# Traitements du VIH et du SIDA
Le traitement du VIH a considérablement changé au cours des dernières décennies. Alors que le VIH menait autrefois rapidement au SIDA et au décès, c'est maintenant pour beaucoup de gens une maladie chronique qui peut être bien contrôlée. Cet onglet décrit les traitements appliqués à différents stades de l'infection à VIH.
Thérapie antirétrovirale (ART)
La pierre angulaire du traitement du VIH est la thérapie antirétrovirale : des médicaments qui empêchent le virus de se multiplier. Cette thérapie est généralement administrée sous forme d'une combinaison d'au moins trois médicaments différents provenant de différentes classes, car le virus pourrait autrement développer rapidement une résistance.
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Les agents antirétroviraux fonctionnent en attaquant différentes parties du virus. Certains bloquent l'enzyme transcriptase inverse (dont le virus a besoin pour s'intégrer dans les cellules), d'autres bloquent l'intégrase (qui intègre le virus dans l'ADN) ou la protéase (nécessaire pour créer de nouvelles particules virales). Un troisième type inhibe l'entrée du virus dans les cellules.
Lorsque l'ART fonctionne bien, la quantité de virus dans le sang (charge virale) chute en dessous du seuil de détection. Cela ne signifie pas que le virus a disparu — il reste dans des réservoirs dans le corps — mais qu'il ne se multiplie plus et que le système immunitaire peut récupérer. Les personnes avec une charge virale indétectable ne peuvent plus transmettre le VIH à leurs partenaires sexuels (le principe « U=U », indétectable = intransmissible).
Les effets secondaires de l'ART varient considérablement selon le médicament et la personne. Les effets secondaires courants sont les maux de tête, la fatigue, les nausées et la diarrhée, surtout au début. Certains médicaments peuvent causer des changements métaboliques (comme un stockage des graisses modifié ou un effet sur le taux de sucre et les lipides sanguins). Ces effets secondaires diminuent généralement après quelques semaines. Un médecin peut ajuster la combinaison si les effets secondaires sont gênants ou intolérants.
Prophylaxie pré-exposition (PrEP)
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La PrEP est une prévention pour les personnes séronégatives pour le VIH mais qui courent un risque élevé de contamination (par exemple en raison de rapports sexuels non protégés avec plusieurs partenaires ou avec un partenaire séropositif dont la charge virale n'est pas indétectable). La PrEP consiste en la prise quotidienne de médicaments antirétroviraux, ou dans certains cas en une injection administrée tous les deux mois.
La PrEP fonctionne en empêchant le virus de s'attacher aux cellules. Des études montrent que la PrEP est efficace dans la prévention de l'infection à VIH lorsqu'elle est utilisée régulièrement. Les effets secondaires sont généralement légers, comparables à ce qui peut survenir au début de l'ART.
Des études récentes examinent également le rapport coût-bénéfice de la PrEP dans différents contextes, y compris la disponibilité en ligne via les pharmacies dans les pays aux ressources limitées.
Prophylaxie post-exposition (PEP)
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La PEP est une intervention d'urgence après une exposition possible au VIH — par exemple après des rapports sexuels non sécurisés, une piqûre avec du matériel contaminé, ou un accident chez le personnel médical. La PEP consiste en des médicaments antirétroviraux qui doivent être commencés dès que possible après l'exposition, idéalement dans les quelques heures et certainement dans les 72 heures.
La PEP fonctionne en arrêtant le virus avant qu'il ne puisse s'établir dans le corps. Des études montrent que la PEP est efficace lorsqu'elle est administrée rapidement. Le traitement dure généralement 28 jours. Des effets secondaires peuvent survenir, mais ils sont généralement temporaires.
Traitement des infections opportunistes
Lorsque le système immunitaire est gravement affaibli (généralement lorsque le nombre de cellules CD4 chute en dessous de certains chiffres), il existe un risque d'infections dites opportunistes : des infections par des agents pathogènes qu'un système immunitaire sain peut normalement contrôler. Cela se produit particulièrement dans le SIDA avancé. Ces infections sont traitées avec des médicaments ciblant l'agent pathogène spécifique.
Pneumonie à Pneumocystis (PCP)
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Ce champignon responsable peut causer une pneumonie grave. Le traitement standard est une substance de type antibiotique, souvent combinée avec des corticostéroïdes pour combattre l'inflammation. Les effets secondaires peuvent inclure une éruption cutanée, une irritation du foie et d'autres manifestations.
Tuberculose en association avec le VIH
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La tuberculose (TB) est une infection opportuniste courante chez les personnes atteintes du VIH avancé. La TB est traitée par une combinaison standard de médicaments anti-TB pendant plusieurs mois. En cas de coïnfection VIH-TB, il faut bien coordonner le début du TAR et son association avec les médicaments anti-TB, car ces derniers peuvent s'influencer mutuellement.
Des recherches récentes montrent que la charge bactérienne et la réponse inflammatoire en cas de coïnfection VIH-TB sont liées aux résultats de mortalité, et que l'âge joue un rôle.
Cytomégalovirus (CMV) et autres infections virales
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Le CMV peut causer des problèmes à l'œil (rétinite), au tractus gastro-intestinal et au système nerveux. Ceci est traité par des médicaments antiviraux. D'autres herpèsvirus peuvent également se réactiver ; ceux-ci sont traités par des médicaments tels que l'aciclovir ou le valaciclovir.
Méningite à Cryptococcus
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Cette méningite potentiellement mortelle est causée par un champignon. Le traitement consiste en antifongiques administrés par voie intraveineuse puis par voie orale, pendant plusieurs mois. Il s'agit d'une infection grave comportant des effets secondaires substantiels des médicaments.
Une recherche récente a examiné les méthodes de diagnostic post-mortem pour la méningite tuberculeuse chez les patients atteints du VIH en Zambie.
Traitement des cancers liés au VIH
Sarcome de Kaposi
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Il s'agit d'un cancer du tissu formateur de vaisseaux sanguins, fortement associé au virus HHV-8 (herpèsvirus humain 8), particulièrement lorsque le système immunitaire est fortement affaibli. La première étape du traitement consiste généralement à initier ou optimiser le TAR, afin de permettre au système immunitaire de se rétablir. Lorsque cela ne fonctionne pas suffisamment, la chimiothérapie ou les traitements localisés (injection dans la tumeur ou radiothérapie) sont appliqués.
Des recherches récentes décrivent le large spectre du sarcome de Kaposi et de la maladie de Castleman associée au HHV-8, y compris de nouvelles approches diagnostiques et thérapeutiques.
Lymphomes et cancer du col de l'utérus
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Les personnes séropositives pour le VIH courent un risque accru de lymphome non hodgkinien et de cancer du col de l'utérus. Ceux-ci sont traités par chimiothérapie ou chirurgie standard, similaires aux patients sans VIH, bien que des interactions potentielles avec le TAR et l'état du système immunitaire doivent être pris en compte.
Traitement des coïnfections
Hépatite B et C
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De nombreuses personnes séropositives pour le VIH ont également l'hépatite B ou C. Pour l'hépatite B, il existe maintenant un traitement efficace par antiviraux ; pour l'hépatite C, des médicaments sont disponibles qui conduisent à une guérison complète dans la plupart des cas. Le TAR et le traitement de l'hépatite doivent être bien coordonnés.
Une recherche récente en Inde montre que la coïnfection par l'hépatite B ou C est assez courante chez les patients nouvellement diagnostiqués séropositifs pour le VIH.
Tuberculose
Voir ci-dessus sous infections opportunistes.
Autres infections sexuellement transmissibles
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Les personnes séropositives pour le VIH contractent plus souvent d'autres infections sexuellement transmissibles (chlamydia, gonorrhée, syphilis). Celles-ci sont traitées par des antibiotiques selon les schémas standard. Un dépistage est recommandé pour identifier ces infections précocement.
Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS)
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L'IRIS peut survenir au début du TAR lorsque le système immunitaire commence à se rétablir. Le système immunitaire réagit soudainement fortement à des agents pathogènes ou à des antigènes déjà présents. Ceci peut causer des symptômes tels que la fièvre, l'hypertrophie des ganglions lymphatiques et l'inflammation. L'IRIS est géré en poursuivant le TAR, parfois associé à des corticostéroïdes pour tempérer les réactions inflammatoires.
Des recherches récentes ont décrit l'IRIS associée à Pneumocystis comme une affection auto-limitée.
Soutien du système immunitaire
Vaccination
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Lorsque le système immunitaire s'est suffisamment rétabli (généralement un taux de CD4 au-dessus d'un certain seuil), la vaccination est recommandée contre les infections qui présentent un risque supplémentaire pour les personnes séropositives : grippe, pneumocoques, HPV (pour limiter le risque de cancer du col utérin et d'autres cancers), hépatite A et B (si non immunisé), et COVID-19.
Une recherche récente a examiné la réponse immunitaire aux rappels COVID-19 chez les résidents de maisons de retraite.
Prévention supplémentaire
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La prophylaxie (médicaments préventifs) est administrée lorsque le taux de CD4 chute en dessous de certains seuils, pour prévenir les infections opportunistes. Les exemples typiques sont les médicaments contre la PCP, la toxoplasmose, la TB et le MAC (Mycobacterium avium complex). Ceux-ci sont arrêtés lorsque le système immunitaire s'est suffisamment rétabli via le TAR.
Soins de soutien
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Outre les antirétroviraux, le traitement comprend une surveillance régulière (analyses de sang de la charge virale, taux de CD4 et fonction des organes), le traitement des effets secondaires, l'accompagnement en matière d'observance thérapeutique, le soutien psychologique et le traitement des comorbidités telles que les maladies cardiaques, le diabète et les maladies osseuses. Des recherches récentes ont révélé une prévalence plus élevée de fibrillation auriculaire chez les adultes atteints du VIH dans certaines régions.
Recherches sur les nouveaux traitements
Diverses nouvelles approches sont en cours d'investigation :
- **Injectables longue durée** : Les antirétroviraux qui doivent être administrés moins fréquemment (par exemple une fois par mois ou tous les deux mois) sont en cours de développement et certains ont déjà été approuvés.
- **Thérapie génique** : Des approches expérimentales dans lesquelles le système immunitaire est modifié pour mieux combattre le VIH.
- **Stratégies curatives** : La recherche de possibilités de guérison se concentre sur l'élimination des réservoirs viraux ou la modification du système immunitaire afin qu'il puisse contrôler le virus sans médicaments. C'est encore très expérimental.
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_Ces informations ne remplacent jamais le jugement d'un médecin. Discutez toujours de votre situation avec votre propre professionnel de santé._