# Traitements du cancer de la vessie
Le traitement du cancer de la vessie dépend fortement du stade et du type de tumeur. Les médecins distinguent deux grands groupes : le cancer non-invasif du muscle (NMIBC) — tumeurs qui n'ont pas encore traversé la couche musculaire de la paroi vésicale — et le cancer invasif du muscle (MIBC) — tumeurs qui ont traversé ce muscle. Pour chaque stade, différents traitements sont disponibles, souvent en combinaison.
Résection transuréthrale (TUR)
Il s'agit d'une procédure peu invasive dans laquelle un fin tube est inséré par l'urètre dans la paroi vésicale. À l'extrémité se trouve une boucle avec laquelle la tumeur est excisée et la plaie est cautérisée (avec un courant électrique). Ceci se fait sous anesthésie générale.
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La TUR est le traitement standard pour les tumeurs non-invasives du muscle. Elle sert à la fois d'outil diagnostique (les tissus prélevés sont examinés) et de traitement. La procédure peut être répétée plusieurs fois en cas de récidive ou d'ablation insuffisante initiale. Les effets indésirables connus sont la douleur temporaire à la miction, du sang dans les urines et, très rarement, une perforation de la paroi vésicale.
Une variante récente est la cystoscopie au lumière bleue, où un colorant spécial et une lumière bleue sont utilisés pour mieux visualiser la tumeur. Cela peut aider à détecter et éliminer complètement plus de tumeur.
Thérapie intravésicale (traitement intra-vésical)
Après la TUR, un traitement est souvent administré directement dans la paroi vésicale pour le cancer non-invasif du muscle, via un cathéter inséré par l'urètre. La forme la plus couramment utilisée est le bacille Calmette-Guérin (BCG).
Thérapie BCG
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Le BCG est une souche bactérienne affaiblie qui active le système immunitaire contre les cellules cancéreuses de la paroi vésicale. Il est administré en séances hebdomadaires, généralement pendant plusieurs semaines. Ceci peut être répété pendant des mois ou des années pour prévenir la récidive.
La thérapie BCG réduit le risque que le cancer ne réapparaisse ou ne progresse. Les effets indésirables sont principalement locaux : mictions douloureuses et fréquentes, sang dans les urines et irritation. Chez environ un patient sur dix, une sensation de type grippal apparaît. Très rarement, le BCG agit systémiquement et peut causer une infection grave. Une petite proportion de patients ne répond pas au BCG ; des stratégies alternatives sont nécessaires pour eux.
Autres agents intravésicaux
En plus du BCG, il existe des chimiothérapies (comme la mitomycine C) qui sont administrées directement dans la paroi vésicale. Celles-ci sont utilisées moins souvent que le BCG, mais peuvent être une option pour certains types de tumeurs ou après l'échec du BCG.
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Ces agents fonctionnent en attaquant directement les cellules cancéreuses en croissance. Les effets indésirables sont similaires au BCG : irritation locale, sang dans les urines et douleur. Les effets indésirables systémiques sont rares car la substance reste principalement dans la paroi vésicale.
Nouvelles approches intravésicales
Des recherches sont en cours sur de nouveaux agents fonctionnant par voie intravésicale, y compris les immunothérapies modifiées. Ceux-ci ne sont pas encore disponibles en standard.
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
Cystectomie radicale (ablation complète de la vessie)
Il s'agit d'une opération majeure dans laquelle toute la paroi vésicale est enlevée. Chez les hommes, la prostate et les vésicules séminales sont également enlevées ; chez les femmes, l'utérus et la partie antérieure du vagin sont également enlevés. En même temps, les ganglions lymphatiques du bassin sont généralement enlevés.
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La cystectomie radicale est le traitement standard pour le cancer invasif du muscle et pour les tumeurs non-invasives du muscle qui ne répondent pas au BCG, sont très grandes, ou se trouvent à plusieurs endroits.
Après l'ablation de la paroi vésicale, un nouveau moyen doit être trouvé pour collecter et éliminer l'urine. Cela peut se faire en créant une **poche** (un petit sac fait de tissus intestinaux), après quoi les patients doivent utiliser régulièrement un cathéter pour la vider. Une autre option est une **urostomie** (une ouverture dans l'abdomen à laquelle une poche est attachée). Le chirurgien discute ces options au préalable avec le patient.
L'intervention peut être réalisée à ciel ouvert (incision traditionnelle) ou avec assistance robotique. Les deux approches présentent des avantages et des inconvénients en termes de récupération et de résultats oncologiques définitifs ; les études montrent des résultats comparables.
Les complications peuvent incluent une perte de sang, une infection, une occlusion intestinale et, dans de rares cas, une lésion des organes adjacents. La récupération dure de quelques semaines à quelques mois.
Chimiothérapie
Chimiothérapie néoadjuvante (avant l'intervention)
Lorsqu'un cancer infiltrant le muscle est diagnostiqué, certains patients reçoivent une chimiothérapie avant l'intervention chirurgicale. L'objectif est de réduire la taille de la tumeur et de traiter les métastases potentiellement cachées.
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La combinaison de gemcitabine et de cisplatine est le standard. Elle est administrée en cycles (généralement une à quatre traitements) avant la cystectomie radicale. La chimiothérapie est lourde ; les effets secondaires incluent notamment des nausées, une fatigue, une diminution des globules blancs (augmentant le risque d'infection) et une neuropathie (lésion nerveuse, notamment aux pieds et aux mains).
Chimiothérapie adjuvante (après l'intervention)
Les patients chez lesquels on constate après la cystectomie que le cancer s'est propagé, ou qui présentent des caractéristiques très agressives, peuvent recevoir une chimiothérapie après l'intervention.
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Radiothérapie
La radiothérapie peut être utilisée lorsque la paroi de la vessie ne peut pas ou ne doit pas être enlevée, par exemple en raison de l'âge, d'autres maladies graves ou du souhait du patient. La radiothérapie externe cible le bassin et la paroi de la vessie.
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La radiothérapie est souvent associée à une chimiothérapie pour augmenter son efficacité. Les effets secondaires incluent notamment la fatigue, la diarrhée, l'irritation de la paroi vésicale (dysurie) et à long terme un petit risque de deuxièmes cancers. Chez les personnes âgées ou les patients présentant des saignements graves, la radiothérapie peut également être utilisée pour arrêter les hémorragies.
Immunothérapie
Inhibiteurs de checkpoint (bloqueurs de point de contrôle immunitaire)
Les tumeurs se cachent du système immunitaire en activant certains « freins ». Des médicaments tels que le pembrolizumab et l'atezolizumab bloquent ces freins, permettant au système immunitaire de reconnaître à nouveau la cellule cancéreuse.
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Ces médicaments sont utilisés dans le cancer de la vessie avancé et métastatique, seuls ou en association avec la chimiothérapie. Les effets secondaires sont liés au système immunitaire et peuvent être graves : inflammation des poumons, du cœur, des reins ou d'autres organes. Les mêmes effets secondaires peuvent se manifester ultérieurement.
Associations d'immunothérapie
Des études testent des associations de différents inhibiteurs de checkpoint ou d'inhibiteurs de checkpoint avec la chimiothérapie.
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
Thérapie ciblée et conjugués anticorps-médicament
De nouveaux médicaments ciblent des mutations protéiques spécifiques à la surface des cellules cancéreuses. Un exemple est le sacituzumab govitecan, un conjugué anticorps-médicament (CAM) qui attaque une cellule cancéreuse tout en administrant la chimiothérapie.
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
Les CAM montrent des résultats prometteurs dans le cancer de la vessie avancé. Ils peuvent être utilisés lorsque les traitements antérieurs n'aident plus ou en tant qu'alternative à la chimiothérapie. Les effets secondaires sont similaires à ceux de la chimiothérapie : fatigue, nausées et fonctionnalité réduite des globules blancs.
Des études sont en cours sur d'autres thérapies ciblées, notamment une thérapie ciblée par NPTXR.
Traitement des métastases
Lorsque le cancer s'est propagé aux os, aux poumons ou à d'autres sites, la radiothérapie locale (radiothérapie stéréotaxique) des métastases osseuses peut aider à soulager la douleur et à prévenir les saignements, en plus du traitement systémique.
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Soins de soutien et essais cliniques
Tous les patients reçoivent une aide pour gérer les effets secondaires, la récupération et le soutien psychosocial. De nombreux hôpitaux mettent volontiers les patients en contact avec des essais cliniques si le traitement standard ne fonctionne plus ou pour améliorer les options existantes.
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_Ces informations ne remplacent jamais le jugement d'un médecin. Discutez toujours de votre situation avec votre propre professionnel de santé._