# Formas de tratamiento del melanoma metastásico
El tratamiento del melanoma metastásico ha cambiado drásticamente en los últimos años. Mientras que la quimioterapia fue la primera opción hace años, ahora la inmunoterapia y los medicamentos dirigidos (dirigidos a mutaciones específicas en las células tumorales) están en primer plano. La elección depende del tipo de melanoma, la ubicación de las metástasis y si se han detectado ciertos cambios genéticos en las células tumorales. A continuación se describen los enfoques de tratamiento regulares por grupo.
Inmunoterapia (anti-PD-1 y anti-CTLA-4)
La inmunoterapia funciona liberando el freno del sistema inmunológico, de modo que el cuerpo pueda reconocer y destruir las células cancerosas por sí solo.
**Inhibidores anti-PD-1 (por ejemplo, nivolumab, pembrolizumab)**
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
Estos medicamentos bloquean una proteína (PD-1) que las células tumorales utilizan para escapar del sistema inmunológico. Esto permite que el sistema inmunológico combata mejor el cáncer. Los inhibidores anti-PD-1 se utilizan como tratamiento de primera línea, tanto para el melanoma con como sin mutaciones conocidas.
Los efectos secundarios comunes incluyen fatiga, erupción cutánea, diarrea y molestias articulares. Los efectos secundarios más graves pueden ocurrir cuando el sistema inmunológico se vuelve contra el propio cuerpo (reacciones autoinmunes), por ejemplo, inflamación de pulmones, hígado, riñones, intestinos o glándulas hormonales. Estos pueden ocurrir agudamente, pero también pueden desarrollarse meses después del tratamiento. Algunos pacientes desarrollan vitíligo (manchas blancas en la piel), que puede indicar una fuerte respuesta inmunológica pero no es peligroso.
**Inhibidores anti-CTLA-4 (por ejemplo, ipilimumab)**
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
Estos medicamentos actúan sobre un punto de control inmunológico diferente. Pueden administrarse solos o en combinación con anti-PD-1. La combinación (ipilimumab + nivolumab) es más efectiva pero causa más efectos secundarios. Los mismos efectos secundarios relacionados con el sistema inmunológico pueden ocurrir como con anti-PD-1, pero con mayor frecuencia e intensidad.
La mayoría de los efectos secundarios desaparecen después de la interrupción o se hacen manejables con medicación de apoyo. Sin embargo, el sistema inmunológico puede reaccionar lentamente: puede tomar de algunas semanas a meses antes de que sea visible un efecto en el tumor.
Terapia dirigida (dirigida a mutaciones)
Estos medicamentos se dirigen contra cambios genéticos específicos en las células tumorales.
**Inhibidores de BRAF (por ejemplo, vemurafenib, dabrafenib)**
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
Aproximadamente la mitad de los melanomas tienen una mutación en el gen BRAF. Los inhibidores de BRAF bloquean la señal defectuosa que impulsa la célula cancerosa. Actúan rápidamente, a menudo dentro de algunas semanas, y generalmente se combinan con inhibidores de MEK (ver más abajo).
Los efectos secundarios comunes incluyen erupción cutánea, grietas en los pies (inflamación dolorosa alrededor de las uñas), diarrea y fatiga. Debido a que estos medicamentos bloquean una vía de señalización importante, también pueden surgir nuevos tumores de piel, especialmente en áreas expuestas al sol. Estos generalmente no son melanomas y pueden extirparse quirúrgicamente.
La resistencia del cáncer generalmente ocurre después de algunos meses; por lo tanto, se recomienda la combinación con inhibidores de MEK.
**Inhibidores de MEK (por ejemplo, trametinib, cobimetinib)**
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
MEK se encuentra más abajo en la misma vía de señalización que BRAF. La combinación de inhibidores de BRAF y MEK ralentiza el desarrollo de resistencia y mejora el efecto general. Los inhibidores de MEK rara vez se utilizan solos.
Los efectos secundarios pueden incluir: erupción cutánea, diarrea, fatiga e inflamación ocular. Se conocen arritmias cardíacas y acumulación de líquido alrededor del corazón (muy raros).
**Inhibidores de NRAS**
InvestigadoiResultados positivos en estudios clínicos, aún no es tratamiento estándar
Las mutaciones de NRAS se presentan en aproximadamente el 15-20% de los melanomas. Tradicionalmente, había pocos medicamentos dirigidos para esto. Los inhibidores de NRAS más nuevos (sonomutida y similares) se están investigando, a menudo en combinación con inhibidores de MEK e inmunoterapia. Los primeros resultados son prometedores, pero aún no son el tratamiento estándar en todas partes.
Los efectos secundarios parecen similares a los inhibidores de MEK, pero la experiencia es aún limitada.
**Inhibidores de c-Kit**
InvestigadoiResultados positivos en estudios clínicos, aún no es tratamiento estándar
Algunos melanomas, especialmente el subtipo acral (en manos y pies), pueden tener mutaciones c-Kit. El imatinib (también utilizado en ciertos cánceres de sangre) ha sido investigado. La evidencia es menos sólida que para la investigación dirigida a BRAF o NRAS.
**Mecanismo de acción y efectos secundarios**: igual que en otros inhibidores de tirosina quinasa; generalmente bien tolerado.
Enfoque combinado: inmunoterapia + terapia dirigida
InvestigadoiResultados positivos en estudios clínicos, aún no es tratamiento estándar
La idea es que el sistema inmunológico alcance mejor el área donde los medicamentos dirigidos han dañado el cáncer. Por ejemplo: ipilimumab + nivolumab + inhibidores de BRAF/MEK, o anti-PD-1 + inhibidores de NRAS + inhibidores de MEK.
Esto ofrece un mayor efecto antitumoral pero con efectos secundarios considerables. Esto se investiga principalmente en ensayos clínicos y aún no es práctica estándar en todas partes.
Quimioterapia
Comprobado (segunda línea y posteriores)
La quimioterapia (por ejemplo, dacarbazina o agentes que contienen platino) se utiliza menos ahora que la inmunoterapia y la terapia dirigida están disponibles. Sin embargo, aún puede administrarse como tratamiento de primera línea en ciertos subtipos (por ejemplo, melanoma ocular, melanoma uveal) o como tratamiento de seguimiento después de inmunoterapia o un agente dirigido.
Los efectos secundarios son considerables: náuseas, vómitos, anemia, disminución de glóbulos blancos (riesgo de infección), fatiga y pérdida de cabello.
Radioterapia en metástasis cerebrales y óseas
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
Las metástasis cerebrales pueden constituir una emergencia. La radiocirugía estereotáctica (radiación dirigida a tumores pequeños en el cerebro) o la radioterapia convencional pueden aliviar rápidamente los síntomas y reducir la inflamación cerebral. Para las metástasis óseas, la radioterapia puede proporcionar alivio del dolor y estabilización.
La radioterapia daña las células directamente pero también afecta al tejido sano. Para el tratamiento cerebral, los efectos secundarios pueden incluir: fatiga, pérdida de cabello en el área irradiada, y muy raramente efectos a largo plazo en la memoria o la producción de hormonas.
Extirpación quirúrgica de metástasis
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
Si hay solo una o pocas metástasis (por ejemplo, una metástasis cerebral, una metástasis pulmonar, una metástasis hepática), la extirpación quirúrgica puede prolongar el intervalo libre de enfermedad y en algunos casos mejorar la supervivencia. Esto se considera especialmente en pacientes en condiciones aún razonables.
Medidas de apoyo y cuidados paliativos
El dolor, la ictericia (en metástasis hepáticas), la tos (en metástasis pulmonares) y otros síntomas pueden ser tratados por especialistas oncológicos en colaboración con médicos generales y cuidados paliativos. Esto es independiente de la terapia dirigida a tumores y a menudo es esencial para la calidad de vida.
Enfoques experimentales
**Terapia con células CAR-T y terapia adoptiva de células T (terapia TIL)**
ExperimentaliSe está estudiando, el resultado aún es desconocido
Este tratamiento recolecta células T de la sangre o del propio tumor, las cultiva en el laboratorio y luego las reintroduce en el cuerpo para combatir el cáncer. La terapia TIL (linfocitos infiltrantes de tumor) se utiliza en investigaciones para el melanoma y muestra resultados prometedores, especialmente cuando se combina con inmunoterapia.
Los efectos secundarios pueden incluir: reacciones a la infusión misma (escalofríos, fiebre) y efectos secundarios relacionados con el sistema inmunológico como en la inmunoterapia.
**Vacunación e inmunomoduladores bacterianos**
ExperimentaliSe está estudiando, el resultado aún es desconocido
Se están investigando diversos tipos de vacunas (por ejemplo, vacunas basadas en BCG, vacunas de péptidos) y preparados bacterianos de activación inmunológica para estimular la respuesta inmunológica natural contra el melanoma. Estas aún no están en uso rutinario.
**Nanopartículas y nuevo tratamiento intravascular**
ExperimentaliSe está estudiando, el resultado aún es desconocido
Para melanomas que hacen metástasis en el hígado, se está investigando la perfusión hepática percutánea (colocación de un catéter para inyectar altas dosis de quimioterapia directamente en el hígado). Esto limita los efectos secundarios en el cuerpo.
Se están investigando nuevas nanopartículas y plataformas biológicas.
Resistencia y tratamientos sucesivos
Si los tumores no responden a la inmunoterapia o la terapia dirigida, o si se desarrolla resistencia con el tiempo, se puede cambiar a otro fármaco o combinación. Algunos pacientes se benefician de anti-PD-1 y anti-CTLA-4 secuenciales (o viceversa), o del cambio de inhibidores de BRAF/MEK a inmunoterapia o quimioterapia.
Estudios recientes demuestran que ciertos biomarcadores (por ejemplo, el nivel de timidina quinasa circulante en sangre) pueden ayudar a predecir qué pacientes se benefician de determinadas secuencias de tratamientos. Sin embargo, estas pruebas aún no están disponibles de forma rutinaria.
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_Esta información nunca reemplaza el juicio de un médico. Siempre discute tu situación con tu propio médico tratante._