# Behandelwijzen bij acute lymfatische leukemie
De behandeling van acute lymfatische leukemie (ALL) is intensief en wordt in fasen gegeven. Het doel is eerst de leukemie in remissie brengen (geen detecteerbare ziektekenmerken meer), daarna voorkomen dat deze terugkeert. De aanpak verschilt tussen kinderen en volwassenen, en hangt sterk af van biologische kenmerken van de leukemiecellen (genetische afwijkingen, immunofenotype) en persoonlijke factoren zoals leeftijd en algehele gezondheid.
Inductietherapie (eerste fase)
Dit is de intensieve startfase waarin de leukemiecellen zoveel mogelijk worden vernietigd.
Chemotherapie-combinaties
BewezeniOpgenomen in officiële richtlijnen, of goedgekeurd door EMA of FDA
De standaardbehandeling voor kinderen en veel jongere volwassenen bestaat uit een combinatie van meerdere chemomiddelen, meestal een blok van drie tot vier middelen tegelijk: een corticosteroïde (zoals prednison), vincristine, asparaginase en daunorubicine of idarubicine. Deze middelen werken op verschillende manieren: sommige verstoren de celdeling, anderen bepalen de vorm van DNA en maken cellen aan apoptose (zelfvernietiging) onderhevig. De combinatie is krachtiger dan elk middel alleen.
Bekende bijwerkingen zijn infecties (door aantasting van witte bloedcellen), bloedarmoede, troomboseproblemen, misselijkheid, braken, diarree, haaruitval en beschadiging van organen als hart, nieren en zenuwen. Het hart en de zenuwen kunnen langdurig last ondervinden. Deze bijwerkingen worden meestal ondersteund: bloedtransfusies, ontstekingsremmers en antibiotica worden gegeven wanneer nodig. De inductiefase duurt meestal 4 tot 6 weken.
Steroïden in combinatie
BewezeniOpgenomen in officiële richtlijnen, of goedgekeurd door EMA of FDA
Voor bepaalde groepen patiënten (vooral oudere volwassenen of die met ernstige comorbiditeit) worden kleinere chemocombinaties of alleen steroïden met andere middelen gegeven. Dit is minder intensief maar ook minder effectief; de keuze hangt af van wat iemand kan verdragen en wat de aard van de ziekte is.
Doelgericht middel: BCR-ABL-remmers (tyrosinekinaseremmers)
BewezeniOpgenomen in officiële richtlijnen, of goedgekeurd door EMA of FDA
Ongeveer 3 tot 5% van volwassenen en 5% van kinderen met ALL hebben een Philadelphia-chromosoom (een defect waarin twee genen, BCR en ABL, samengevoegd zijn). Dit maakt cellen agressiever. Tyrosinekinaseremmers als imatinib of dasatinib blokkeren het BCR-ABL-eiwit en remmen de groei van deze cellen. Ze worden vanaf diagnose gegeven, naast de chemotherapie.
Bijwerkingen zijn onder meer misselijkheid, uitslag, vochtophoping, spier- of gewrichtspijn en zelden ernstige hartproblemen. Regelmatig controle van het hart is gebruikelijk.
---
Consolidatie en intensivering (tweede fase)
Na inductie volgen verdere blokken chemotherapie om de ziekte nog sterker terug te dringen.
Verdere chemotherapiecycli
BewezeniOpgenomen in officiële richtlijnen, of goedgekeurd door EMA of FDA
Verschillende intensieve chemokuren volgen elkaar op, meestal met pauzes van enkele weken tussen de cycli. Deze bevatten deels dezelfde middelen als inductie, deels nieuwe (zoals cytarabine, methotrexaat of etoposide in hogere doses). De bedoeling is alle resterende leukemiecellen op te ruimen zonder dat het lichaam te veel beschadigd raakt.
Bijwerkingen zijn vergelijkbaar met inductie: infectiegevaar, bloedarmoede, troomboseproblemen, maagdarmproblemen en zenuwbeschadiging. Langdurig uitval van de beenmerg is mogelijk; voldoende tijd voor herstel tussen cycli is belangrijk.
Centrale zenuwstelsel (CNS) profylaxe
BewezeniOpgenomen in officiële richtlijnen, of goedgekeurd door EMA of FDA
Leukemiecellen kunnen in de vloeistof rond hersenen en ruggenmerg groeien en daar schuilgaan voor systemische chemotherapie. Daarom krijgen veel patiënten chemotherapie rechtstreeks in de ruggenmergsluisvloeistof (intrathecale toediening, meestal methotrexaat) en/of zeer hoge doses chemotherapie per infuus die de bloed-hersenbarrière kunnen passeren. Dit voorkomen van CNS-ziekte is standaard.
Bijwerkingen van intrathecale therapie kunnen kopijn, rugpijn, kortademigheid of (zelden) neurologische complicaties zijn. Bij zeer hoge doses methotrexaat kan nierschade of neurotoxiciteit optreden.
---
Onderhoudsfase (derde fase)
Dit is langdurig, minder intensief, en dient om remissie in stand te houden. Deze fase duurt meestal 2 tot 3 jaar.
Onderhoudschemotherapie
BewezeniOpgenomen in officiële richtlijnen, of goedgekeurd door EMA of FDA
Laagdosis chemotherapie wordt over lange tijd gegeven: meestal dagelijks mercaptopurine (oraal) in combinatie met wekelijks methotrexaat (oraal of intraveneus). Dit houdt de ziekte onderdruk zonder het lichaam voortdurend zwaar te belasten.
Bijwerkingen zijn minder ernstig dan in eerdere fasen, maar kunnen misselijkheid, vermoeidheid, infecties en (zelden) leverafwijkingen omvatten. De meeste patiënten kunnen met deze fase goed hun normale leven hervatten.
---
Stamceltransplantatie
Allogene stamceltransplantatie (van donor)
BewezeniOpgenomen in officiële richtlijnen, of goedgekeurd door EMA of FDA
Voor patiënten met hoog-risico-ALL (bepaalde genetische afwijkingen, geen volledige remissie bereikt, of ALL die teruggekeerd is) is allogene transplantatie een belangrijk onderdeel van de behandeling. Daarbij wordt het beenmerg van de patiënt eerst vernietigd (conditioning), waarna stamcellen van een donor (meestal familie of registervreemde donor) worden ingespoten.
De donorcellen groeien uit en vormen een nieuw immuunsysteem. Dit systeem kan ook resterende leukemiecellen aanvallen (graft-versus-leukemia-effect). Het is een zware behandeling: infecties, orgaanschade en graft-versus-host-ziekte (GVHD, waarbij donorcellen lichaamsweefsel van de patiënt aanvallen) zijn veel voorkomende ernstige complicaties. Sterfte ten gevolge van de transplantatie zelf komt voor. Maar voor hoog-risico-patiënten is deze moeite vaak rechtvaardigd omdat het terugkeerrisico anders hoog is.
OnderzochtiPositieve resultaten in klinische studies, nog geen standaardbehandeling
Nieuwe conditioningsschema's (zoals lage-dose-regimensen met fludarabine, thiotepa en melphalan) worden onderzocht om ernst en sterfterisico van de transplantatie te verminderen, vooral voor ouderen en kwetsbaren.
Autologe stamceltransplantatie (eigen cellen)
OnderzochtiPositieve resultaten in klinische studies, nog geen standaardbehandeling
In bepaalde situaties kunnen een patiënt's eigen stamcellen geoogst, vermenigvuldigd en na intensieve chemotherapie teruggegeven worden. Dit is minder riskant dan allogeen omdat er geen GVHD optreedt, maar het graft-versus-leukemia-effect ontbreekt ook. Het gebruik in ALL is beperkt en niet standaard.
---
Gericht-op-immuun therapieën
CAR-T-celtherapie
BewezeniOpgenomen in officiële richtlijnen, of goedgekeurd door EMA of FDA
CAR-T (chimeric antigen receptor T cell) is een revolutionaire behandeling voor ALL. T-cellen van de patiënt worden genetisch aangepast zodat ze een receptor dragen die CD19 (een eiwit op B-cel leukemiecellen) herkent. Na vermenigvuldiging worden deze cellen teruggegeven. Zij herkennen en doden leukemiecellen.
CAR-T werkt vooral goed voor B-cel ALL die niet meer op chemotherapie reageert. Veel patiënten bereiken langdurige remissie. Bijwerkingen zijn cytokinefreilassing-syndroom (koorts, bloeddrukverlies, orgaanschade) en immuuneffector-celgeassocieerde neurotoxiciteit (verwardheid, stuipen). Deze zijn vaak ernstig en vereisen IC-opname. Langdurige afweer kan zwak worden.
Momenteel gebruiken veel centra CAR-T ook in frontline (eerste lijn) voor patiënten met bepaalde hoog-risico-kenmerken.
Blinatumomab
BewezeniOpgenomen in officiële richtlijnen, of goedgekeurd door EMA of FDA
Dit is een bispecifiek antilichaam dat gelijktijdig aan leukemiecellen (CD19) en aan T-cellen (CD3) bindt, en ze zo bij elkaar brengt. De T-cellen gaan de leukemiecellen doden. Blinatumomab wordt gegeven als continue intraveneuze infuus over enkele weken.
Het helpt vooral voor patiënten in remissie met minimale restziekte (MRD) detecteerbaar, of voor terugkerende ziekte. Bijwerkingen zijn onder meer neurologische symptomen (tintelingen, verwarde gedachten), koorts, infecties en allergische reacties. Voor patiënten die niet goed chemotherapie kunnen verdragen wordt het ook in vroegere stadia ingezet.
---
Behandeling van terugkeer (relaps)
Herconditionering en hernieuwd chemotherapie
BewezeniOpgenomen in officiële richtlijnen, of goedgekeurd door EMA of FDA
Wanneer leukemie teruggekeerd is, worden nieuwe chemocombinaties geprobeerd, vaak meer intensief dan eerder. Veel patiënten bereiken een tweede remissie. Daarna volgt doorgaans stamceltransplantatie.
CAR-T voor terugkeer
BewezeniOpgenomen in officiële richtlijnen, of goedgekeurd door EMA of FDA
Patiënten wiens ALL teruggekeerd is nadat eerder chemotherapie en soms transplantatie hebben gefaald, kunnen baat hebben bij CAR-T-celtherapie. Voor velen is dit een kans op langdurige respons, maar het succes is lager dan voor eerstegraads refractaire of vroege terugkeer. De toxiciteit blijft een aandachtspunt, vooral als de patiënt al veel chemotherapie heeft gehad.
---
Experimentele en onderzoeksgebied
Nieuwe tyrosinekinaseremmers
OnderzochtiPositieve resultaten in klinische studies, nog geen standaardbehandeling
Voor Philadelphia-chromosoom-negatieve ALL met bepaalde andere genetische afwijkingen (ABL-klastoffen, RAS-mutaties) worden nieuwe remmers onderzocht (ponatinib, anderen). Deze kunnen alleen of met chemotherapie gegeven worden.
Venetoclax-combinaties
OnderzochtiPositieve resultaten in klinische studies, nog geen standaardbehandeling
Venetoclax is een middel dat apoptose in kankercellen triggert. In combinatie met vincristine, dexamethason of hypometylerende middelen wordt het onderzocht voor ouderen en voor terugkerende ziekte.
CRLF2- en TCF3-gerichte therapieën
ExperimenteeliLoopt in studieverband, de uitkomst is nog onbekend
Specifieke CAR-T-celconstructen tegen CRLF2 (vooral relevant voor Philadelphia-achtige leukemie) en nieuwe benaderingen voor TCF3-gemuteerde leukemie lopen in klinische studies.
Neoantigen-gerichte immunotherapie
ExperimenteeliLoopt in studieverband, de uitkomst is nog onbekend
Aangepaste T-cellen tegen persoonsspecifieke mutaties in leukemiecellen worden in onderzoeksfase. Dit is gepersonaliseerde geneeskunde op maat.
Asparaginase-combinaties
OnderzochtiPositieve resultaten in klinische studies, nog geen standaardbehandeling
Nieuwe combinaties van asparaginase met andere stoffen (bijvoorbeeld met remmers van EAAT1) worden onderzocht om efficiëntie te verhogen en toxiciteit te beheren.
---
Ondersteunende zorg
Infectiebestrijding en bloedtransfusie
BewezeniOpgenomen in officiële richtlijnen, of goedgekeurd door EMA of FDA
Antibiotica, antivirale middelen, schimmelremmers en groeifactoren voor witte bloedcellen (G-CSF) zijn onmisbaar tijdens intensive therapie. Bloedtransfusies en trombocytenconcentraten houden bloedwaarden op peil. Goed voedingsbeheer, tandverzorging en strikte hygiëne voorkomen infecties.
Orgaanfunctiecontrole
BewezeniOpgenomen in officiële richtlijnen, of goedgekeurd door EMA of FDA
Hart-, nier- en longfunctie worden regelmatig gevolgd, vooral bij middelen die hiertoe risico vormen. Vroege detectie van schade is cruciaal.
Psychosociale ondersteuning
BewezeniOpgenomen in officiële richtlijnen, of goedgekeurd door EMA of FDA
Psychologische ondersteuning, maatschappelijk werk, family counseling en pijnbestrijding zijn wezenlijke onderdelen van zorg, zeker voor langdurige behandeling in kinderen en adolescenten. Naleving van medicatie verbetert als ondersteuning goed is.
---
_Deze informatie vervangt nooit het oordeel van een arts. Bespreek je situatie altijd met je eigen behandelaar._