# Tratamientos de la leucemia linfática aguda
El tratamiento de la leucemia linfática aguda (LLA) es intensivo y se administra en fases. El objetivo es primero poner la leucemia en remisión (sin signos detectables de enfermedad), luego prevenir que reaparezca. El enfoque difiere entre niños y adultos, y depende fuertemente de las características biológicas de las células leucémicas (anomalías genéticas, inmunofenotipo) y factores personales como la edad y la salud general.
Terapia de inducción (primera fase)
Esta es la fase inicial intensiva en la que se destruyen la mayoría de las células leucémicas.
Combinaciones de quimioterapia
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
El tratamiento estándar para niños y muchos adultos jóvenes consiste en una combinación de múltiples medicamentos de quimioterapia, generalmente un bloque de tres o cuatro medicamentos simultáneamente: un corticosteroide (como prednisona), vincristina, asparaginasa y daunorrubicina o idarrubicina. Estos medicamentos funcionan de diferentes maneras: algunos interrumpen la división celular, otros afectan la forma del ADN e inducen las células a apoptosis (autodestrucción). La combinación es más potente que cada medicamento solo.
Los efectos secundarios conocidos incluyen infecciones (por daño de los glóbulos blancos), anemia, problemas de trombosis, náuseas, vómitos, diarrea, caída del cabello y daño a órganos como el corazón, riñones y nervios. El corazón y los nervios pueden sufrir efectos a largo plazo. Estos efectos secundarios generalmente se controlan: se administran transfusiones de sangre, antiinflamatorios y antibióticos cuando es necesario. La fase de inducción generalmente dura 4 a 6 semanas.
Esteroides en combinación
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
Para ciertos grupos de pacientes (especialmente adultos mayores o aquellos con comorbilidad grave) se administran combinaciones menores de quimioterapia o solo esteroides con otros medicamentos. Esto es menos intensivo pero también menos efectivo; la elección depende de lo que alguien pueda tolerar y de la naturaleza de la enfermedad.
Medicamento dirigido: inhibidores de BCR-ABL (inhibidores de tirosina quinasa)
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
Aproximadamente el 3 al 5% de los adultos y el 5% de los niños con LLA tienen un cromosoma Filadelfia (un defecto en el que dos genes, BCR y ABL, se fusionan). Esto hace que las células sean más agresivas. Los inhibidores de tirosina quinasa como imatinib o dasatinib bloquean la proteína BCR-ABL e inhiben el crecimiento de estas células. Se administran desde el diagnóstico, junto con la quimioterapia.
Los efectos secundarios incluyen náuseas, erupciones, retención de líquidos, dolor muscular o articular y, raramente, problemas cardíacos graves. El monitoreo cardíaco regular es habitual.
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Consolidación e intensificación (segunda fase)
Después de la inducción, siguen bloques adicionales de quimioterapia para reducir aún más la enfermedad.
Ciclos adicionales de quimioterapia
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
Varios ciclos quimioterápicos intensivos se suceden, generalmente con pausas de algunas semanas entre ciclos. Estos contienen en parte los mismos medicamentos que la inducción, en parte nuevos (como citarabina, metotrexato o etopósido en dosis más altas). El objetivo es eliminar todas las células leucémicas restantes sin dañar demasiado el cuerpo.
Los efectos secundarios son similares a la inducción: riesgo de infección, anemia, problemas de trombosis, problemas gastrointestinales y daño nervioso. Es posible el fallo prolongado de la médula ósea; es importante dejar tiempo suficiente para la recuperación entre ciclos.
Profilaxis del sistema nervioso central (SNC)
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
Las células leucémicas pueden crecer en el líquido alrededor del cerebro y la médula espinal y esconderse allí de la quimioterapia sistémica. Por lo tanto, muchos pacientes reciben quimioterapia directamente en el líquido cefalorraquídeo (administración intratecal, generalmente metotrexato) y/o dosis muy altas de quimioterapia por infusión que pueden atravesar la barrera hematoencefálica. Esta prevención de la enfermedad del SNC es estándar.
Los efectos secundarios de la terapia intratecal pueden incluir dolor de cabeza, dolor de espalda, falta de aliento o (raramente) complicaciones neurológicas. Con dosis muy altas de metotrexato, pueden ocurrir daño renal o neurotoxicidad.
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Fase de mantenimiento (tercera fase)
Esto es prolongado, menos intensivo, y sirve para mantener la remisión. Esta fase suele durar de 2 a 3 años.
Quimioterapia de mantenimiento
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
La quimioterapia a dosis bajas se administra durante un largo período: generalmente mercaptopurina diaria (oral) en combinación con metotrexato semanal (oral o intravenoso). Esto mantiene la enfermedad bajo control sin sobrecargar continuamente el cuerpo.
Los efectos secundarios son menos graves que en fases anteriores, pero pueden incluir náuseas, fatiga, infecciones y (raramente) anomalías hepáticas. La mayoría de los pacientes pueden reanudar bien su vida normal en esta fase.
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Trasplante de células madre
Trasplante alogénico de células madre (de donante)
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
Para pacientes con ALL de alto riesgo (ciertas anomalías genéticas, sin lograr remisión completa, o ALL que ha reaparecido), el trasplante alogénico es una parte importante del tratamiento. Para ello, la médula ósea del paciente se destruye primero (acondicionamiento), y luego se inyectan células madre de un donante (generalmente familia o donante no emparentado registrado).
Las células del donante crecen y forman un nuevo sistema inmunológico. Este sistema también puede atacar las células de leucemia restantes (efecto injerto contra leucemia). Es un tratamiento grave: las infecciones, el daño orgánico y la enfermedad de injerto contra huésped (EICH, donde las células del donante atacan el tejido corporal del paciente) son complicaciones graves frecuentes. Puede ocurrir mortalidad debido al trasplante en sí. Pero para pacientes de alto riesgo, este esfuerzo a menudo está justificado porque de otro modo el riesgo de recurrencia es alto.
InvestigadoiResultados positivos en estudios clínicos, aún no es tratamiento estándar
Se están investigando nuevos esquemas de acondicionamiento (como regímenes de dosis bajas con fludarabina, tiotepa y melfalan) para reducir la gravedad y el riesgo de mortalidad del trasplante, especialmente para personas mayores y vulnerables.
Trasplante autólogo de células madre (células propias)
InvestigadoiResultados positivos en estudios clínicos, aún no es tratamiento estándar
En ciertas situaciones, las células madre propias de un paciente se pueden recolectar, multiplicar y devolver después de quimioterapia intensiva. Esto es menos riesgoso que el alogénico porque no ocurre EICH, pero el efecto injerto contra leucemia también está ausente. El uso en ALL es limitado y no estándar.
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Terapias dirigidas al sistema inmunológico
Terapia con células CAR-T
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
CAR-T (receptor de antígeno quimérico en células T) es un tratamiento revolucionario para ALL. Las células T del paciente se modifican genéticamente para que lleven un receptor que reconozca CD19 (una proteína en células de leucemia de células B). Después de la multiplicación, estas células se devuelven. Reconocen y matan las células de leucemia.
CAR-T funciona especialmente bien para ALL de células B que ya no responde a la quimioterapia. Muchos pacientes logran remisión prolongada. Los efectos secundarios incluyen síndrome de liberación de citoquinas (fiebre, caída de presión arterial, daño orgánico) y neurotoxicidad asociada a células efectoras inmunológicas (confusión, convulsiones). Estos suelen ser graves y requieren cuidados intensivos. La defensa prolongada puede debilitarse.
Actualmente, muchos centros también usan CAR-T en primera línea para pacientes con ciertas características de alto riesgo.
Blinatumomab
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
Este es un anticuerpo biespecífico que se une simultáneamente a células de leucemia (CD19) y a células T (CD3), uniéndolas. Las células T matan las células de leucemia. Blinatumomab se administra como una infusión intravenosa continua durante varias semanas.
Ayuda especialmente a pacientes en remisión con enfermedad residual mínima (ERM) detectable, o para enfermedad recurrente. Los efectos secundarios incluyen síntomas neurológicos (hormigueos, pensamientos confusos), fiebre, infecciones y reacciones alérgicas. Para pacientes que no pueden tolerar bien la quimioterapia, también se utiliza en fases más tempranas.
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Tratamiento de la recaída
Reacondicionamiento y quimioterapia renovada
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
Cuando la leucemia ha reaparecido, se prueban nuevas combinaciones de quimioterapia, a menudo más intensivas que antes. Muchos pacientes logran una segunda remisión. Después suele seguir un trasplante de células madre.
CAR-T para la recaída
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
Los pacientes cuya ALL ha reaparecido después de que la quimioterapia previa y, a veces, el trasplante han fracasado pueden beneficiarse de la terapia con células CAR-T. Para muchos, esta es una oportunidad de una respuesta duradera, pero el éxito es menor que en caso de enfermedad refractaria de primera línea o reaparición temprana. La toxicidad sigue siendo un punto de atención, especialmente si el paciente ya ha recibido mucha quimioterapia.
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Área experimental y de investigación
Nuevos inhibidores de tirosina quinasa
InvestigadoiResultados positivos en estudios clínicos, aún no es tratamiento estándar
Para la ALL negativa para el cromosoma Filadelfia con ciertas otras anomalías genéticas (proteínas tipo ABL, mutaciones de RAS), se están investigando nuevos inhibidores (ponatinib, otros). Estos pueden administrarse solos o combinados con quimioterapia.
Combinaciones con venetoclax
InvestigadoiResultados positivos en estudios clínicos, aún no es tratamiento estándar
El venetoclax es un fármaco que desencadena apoptosis en las células cancerosas. En combinación con vincristina, dexametasona o agentes hipometilantes, se está investigando para pacientes mayores y para enfermedad recurrente.
Terapias dirigidas a CRLF2 y TCF3
ExperimentaliSe está estudiando, el resultado aún es desconocido
Los constructos CAR-T específicos contra CRLF2 (especialmente relevantes para la leucemia tipo Filadelfia) y los nuevos enfoques para la leucemia mutada en TCF3 están en ensayos clínicos.
Inmunoterapia dirigida a neoantígenos
ExperimentaliSe está estudiando, el resultado aún es desconocido
Las células T adaptadas contra mutaciones específicas de cada paciente en células leucémicas se encuentran en fase de investigación. Esta es medicina personalizada a medida.
Combinaciones con asparaginasa
InvestigadoiResultados positivos en estudios clínicos, aún no es tratamiento estándar
Se están investigando nuevas combinaciones de asparaginasa con otras sustancias (por ejemplo, con inhibidores de EAAT1) para aumentar la eficiencia y manejar la toxicidad.
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Cuidados de apoyo
Control de infecciones y transfusión de sangre
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
Los antibióticos, antivirales, antifúngicos y factores de crecimiento de glóbulos blancos (G-CSF) son imprescindibles durante la terapia intensiva. Las transfusiones de sangre y los concentrados de plaquetas mantienen los valores sanguíneos estables. La buena nutrición, el cuidado dental y la higiene estricta previenen las infecciones.
Monitoreo de la función de órganos
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
La función cardíaca, renal y pulmonar se monitorean regularmente, especialmente con medicamentos que presentan riesgo para estos órganos. La detección temprana del daño es crucial.
Apoyo psicosocial
ProbadoiIncluido en directrices oficiales, o aprobado por EMA o FDA
El apoyo psicológico, el trabajo social, el asesoramiento familiar y el manejo del dolor son partes esenciales de la atención, especialmente para el tratamiento a largo plazo en niños y adolescentes. El cumplimiento de la medicación mejora si el apoyo es adecuado.
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_Esta información nunca reemplaza el juicio de un médico. Siempre discute tu situación con tu propio médico tratante._