# Traitements de la tuberculose résistante
La tuberculose résistante nécessite un traitement plus prolongé et plus intensif que la tuberculose sensible. Le choix des médicaments dépend du type de résistance présent et de sa gravité. Vous trouverez ci-dessous les principaux groupes de traitement tels qu'ils sont actuellement appliqués.
Antituberculeux de première génération
Ces médicaments forment la base de nombreux schémas thérapeutiques, y compris en cas de résistance, bien que leur efficacité dépende du profil de résistance.
**Rifampicine**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
La rifampicine est un antibiotique qui agit sur la paroi cellulaire bactérienne. En cas de tuberculose résistante, elle n'est utilisée que si la sensibilité est démontrée, ou dans certaines formes de résistance. Elle fonctionne en bloquant la synthèse de l'ARN dans la mycobactérie. Les effets secondaires connus sont l'inflammation du foie, les éruptions cutanées et les problèmes digestifs. Dans de rares cas, des réactions allergiques surviennent.
**Isoniazide**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
L'isoniazide est efficace contre les bactéries au repos et se multipliant. Il agit également par l'inactivation de composants de la paroi cellulaire. Ce médicament peut causer des lésions nerveuses (notamment en cas de carence en vitamines), des atteintes hépatiques et des réactions cutanées. Comme la rifampicine, il n'est utilisé en cas de tuberculose résistante que si la sensibilité est établie.
**Éthambutol**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Ce médicament inhibition la formation de certaines substances graisseuses dans la paroi cellulaire bactérienne. Il est moins souvent utilisé dans les formes très résistantes, mais reste partie de certains schémas. Les effets secondaires connus sont les problèmes de vision (notamment la vision des couleurs), les maux de tête et la goutte. Il peut également causer des lésions nerveuses.
Antituberculeux de deuxième génération
Ils sont ajoutés lorsque les médicaments de première génération ne sont pas efficaces ou que le profil de résistance l'exige. Ils sont généralement combinés à d'autres médicaments.
**Fluoroquinolones (moxifloxacine, lévofloxacine)**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Les fluoroquinolones sont des antibiotiques à large spectre qui inhibent la DNA-gyrase dans la bactérie. Elles constituent un pilier important du traitement de la tuberculose résistante, notamment dans les schémas pour les formes modérément résistantes. Les effets secondaires sont les problèmes digestifs, les lésions nerveuses des pieds et des jambes (notamment en cas d'utilisation prolongée), l'insomnie et, dans de rares cas, la rupture musculaire. Elles peuvent également causer une inflammation osseuse, notamment chez les jeunes.
**Bédaquiline**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
La bédaquiline est un médicament plus récent qui bloque l'ATP-synthase dans la mycobactérie. Cela interrompt l'approvisionnement énergétique de la bactérie. Il est largement utilisé dans les schémas modernes pour la tuberculose très résistante. Les effets secondaires sont les troubles du rythme cardiaque (nécessitant une surveillance), l'atteinte hépatique, la douleur articulaire et les troubles gastro-intestinaux. Le médicament nécessite une surveillance précise de la fonction cardiaque.
**Linézolid**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Le linézolid inhibe la production de protéines dans la bactérie. Il est efficace contre les formes très résistantes et est notamment utilisé dans les schémas à long terme. Les effets secondaires sont les lésions nerveuses (notamment aux pieds et aux jambes, parfois permanentes), les chutes du taux de cellules sanguines (notamment les plaquettes et les globules rouges), les nausées et les douleurs abdominales. Il nécessite une surveillance régulière des valeurs sanguines en raison du risque d'anémie. Parce que les lésions nerveuses peuvent augmenter avec la durée d'utilisation, on essaie généralement de limiter la durée du traitement.
**Clofazamine**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
La clofazamine est un ancien médicament principalement utilisé dans les schémas pour la tuberculose très résistante. Elle fonctionne via le stress oxydatif dans la bactérie. Elle provoque une coloration rouge à brun de la peau, ce qui est réversible mais très visible. Elle provoque également des douleurs abdominales, des nausées et de la diarrhée, notamment au cours des premiers mois. Elle est absorbée beaucoup plus lentement que les autres médicaments.
**Délamanid**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Delamanid active les mycobactéries ayant un faible métabolisme (bactéries non-proliférantes). Il est largement utilisé dans les schémas modernes courts pour la tuberculose hautement résistante. Les effets secondaires sont les troubles du rythme cardiaque (pour lesquels la surveillance est importante), les lésions nerveuses, les maux de tête et les problèmes digestifs. Il nécessite également une surveillance par ECG.
Recherche en cours et schémas pas encore standards
**Lipranoil/TB Alliance-médicaments**
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
De nouveaux médicaments sont en cours de développement qui agissent à différents points de la construction de la paroi cellulaire bactérienne. Certains se trouvent dans des phases d'essais plus avancées. L'objectif est de raccourcir les traitements et de réduire les effets secondaires. Ceux-ci ne sont pas encore largement disponibles.
**Thérapies dirigées contre l'hôte**
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
La recherche porte sur des médicaments qui n'attaquent pas la bactérie elle-même, mais renforcent le système immunitaire du patient. Cela peut se faire en modulant les marqueurs inflammatoires ou en renforçant certaines voies immunitaires. Cette recherche en est encore à ses débuts, mais pourrait offrir des perspectives futures.
**Nanoparticules et formulation avancée**
ExpérimentaliEn cours d'étude, l'issue est encore inconnue
La recherche sur les substances antibiotiques intégrées dans des nanoparticules ou spécialement emballées pourrait offrir une meilleure pénétration dans les tissus pulmonaires enflammés. Cela se déroule principalement en laboratoire et dans des modèles animaux ; l'application clinique est encore loin.
Médicaments de soutien
**Vitamine B6 (pyridoxine)**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Cette vitamine est administrée pour prévenir les lésions nerveuses causées par l'isoniazide et les fluoroquinolones. Elle agit comme cofacteur pour la fonction nerveuse.
**Protection gastrique (inhibiteur de la pompe à protons)**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Parce que les anti-tuberculeux à long terme peuvent causer une inflammation gastrique, la protection gastrique est généralement incluse dans le schéma. Cela protège la muqueuse gastrique.
Formes de résistance et ajustement du schéma
**Tuberculose multirésistante (TB-MDR)**
Il s'agit de la tuberculose avec résistance à la rifampicine et à l'isoniazide. Les schémas standards combinent généralement des fluoroquinolones avec la bedaquiline, la linézolide ou la clofazimine, selon la disponibilité et la situation du patient. La durée du traitement est généralement de 18–24 mois.
**Tuberculose ultrarésistante (TB-XDR)**
Il s'agit de la tuberculose avec résistance à la rifampicine, à l'isoniazide et aux fluoroquinolones. Les schémas modernes utilisent la bedaquiline, la delamanid, la linézolide et la clofazimine en combinaison. Certains schémas sont plus courts qu'auparavant (environ 18–20 mois), grâce à de meilleures combinaisons de médicaments. D'autres schémas sont plus longs selon l'individu.
**Tuberculose totalement résistante (TB-RDP)**
Il s'agit de la tuberculose avec résistance contre presque tous les médicaments standards. Le traitement est plus complexe et nécessite une combinaison de plusieurs médicaments moins courants, parfois sur des bases expérimentales ou humanitaires.
Combinaison et durée du traitement
Les anti-tuberculeux sont toujours administrés en combinaison pour éviter le développement de la résistance. Un schéma moderne typique pour la tuberculose hautement résistante peut consister en 3–5 médicaments simultanément, administrés en différentes phases. La phase intensive (premiers 2–6 mois, selon le schéma) contient généralement plusieurs médicaments. Une phase de suivi peut impliquer une combinaison continue jusqu'à ce que le schéma de traitement total soit complété.
L'arrêt des médicaments se fait progressivement et selon un schéma établi, jamais à l'initiative du patient.
Considérations particulières : TB/VIH et TB/diabète
Les patients atteints de tuberculose résistante et du VIH nécessitent une attention particulière. Certains anti-tuberculeux ne fonctionnent pas bien avec les médicaments contre le VIH (traitement antirétroviral). En cas de combinaison de tuberculose et de diabète, les deux maladies peuvent s'aggraver mutuellement et certains choix de traitement peuvent être limités.
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_Ces informations ne remplacent jamais le jugement d'un médecin. Discutez toujours de votre situation avec votre propre professionnel de santé._