# Traitements de la démence à corps de Lewy
La démence à corps de Lewy nécessite une approche prudente dans laquelle le traitement vise principalement à soulager les symptômes et à préserver la qualité de vie. La maladie répond différemment aux médicaments que les autres formes de démence, et certains traitements standard peuvent entraîner des effets secondaires graves inattendus. Cet onglet décrit les principaux traitements par groupe de symptômes.
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Symptômes cognitifs
Le déclin cognitif est une partie importante de la maladie, mais peu de traitements peuvent le ralentir.
Inhibiteur de la cholinestérase (donépézil, rivastigmine)
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Ces médicaments augmentent le niveau d'acétylcholine dans le cerveau, un neurotransmetteur impliqué dans la mémoire et l'attention. Ils fonctionnent en bloquant l'enzyme qui décompose l'acétylcholine. Dans la démence à corps de Lewy, les inhibiteurs de la cholinestérase peuvent aider contre la confusion, les problèmes d'attention et les troubles perceptuels.
Les effets secondaires connus sont les nausées, les vomissements, la diarrhée et parfois les anomalies du rythme cardiaque. Ces médicaments sont généralement titré progressivement et se sont également sevrés prudemment. Ils ne guérissent pas et ne stoppent pas la progression, mais peuvent apporter une certaine amélioration chez environ un tiers à la moitié des patients.
Mémantine
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La mémantine protège les cellules nerveuses contre les dommages causés par le neurotransmetteur glutamate. Il est souvent utilisé dans les plaintes cognitives modérées à graves. Il peut aider à soutenir l'attention et le fonctionnement quotidien.
Les effets secondaires possibles incluent les vertiges, la confusion, les maux de tête et l'insomnie. Ce médicament est également progressivement titré et arrêté.
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Symptômes moteurs et parkinsonisme
Chez de nombreux patients, des caractéristiques parkinsonniennes apparaissent : bradykinésie, rigidité et tremblement.
Lévodopa (L-DOPA)
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La lévodopa est un précurseur de la dopamine, un neurotransmetteur nécessaire aux mouvements fluides. C'est le traitement le plus efficace pour les symptômes parkinsoniens. Cependant, dans la démence à corps de Lewy, il ne fonctionne pas toujours et peut entraîner des effets secondaires indésirables.
De nombreux patients atteints de démence à corps de Lewy tolèrent mal la lévodopa ou ne réagissent pas bien. Les effets secondaires possibles incluent la confusion, les hallucinations, les nausées, les anomalies du rythme cardiaque et les troubles moteurs (mouvements involontaires). Par conséquent, on commence généralement par un dosage prudent et on vérifie régulièrement s'il est bénéfique et quels effets surviennent.
Agonistes de la dopamine (bromocriptine, pramipexole, ropinirole)
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Ces médicaments imitent la dopamine directement dans le cerveau. Ils sont parfois utilisés pour les symptômes parkinsoniens, mais provoquent plus souvent des symptômes psychotiques chez la démence à corps de Lewy (hallucinations, délires) que la lévodopa. Ils sont donc considérés avec prudence et seulement à faibles doses, et généralement pas en premier choix.
Les effets secondaires incluent les hallucinations, la confusion, la somnolence, les troubles du rythme cardiaque et les mouvements involontaires.
Inhibiteur de la monoamine-oxydase (sélégiline)
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Ce médicament bloque une enzyme qui décompose la dopamine, ce qui augmente la dopamine dans le cerveau. Il est parfois utilisé comme traitement d'appoint pour les symptômes parkinsoniens, en particulier aux stades précoces.
Les effets secondaires sont généralement légers, mais peuvent inclure l'insomnie, l'anxiété et les maux de tête. La combinaison avec certains autres médicaments peut entraîner des interactions graves.
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Hallucinations et symptômes psychotiques
Ce sont des manifestations fréquentes et pénibles de la démence à corps de Lewy.
Pimavansérine
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La pimavansérine a été spécialement conçue pour la psychose dans la maladie de Parkinson et la démence à corps de Lewy. Il agit via les récepteurs de la sérotonine et ne bloque pas la dopamine, c'est pourquoi il ne cause pas d'aggravation des plaintes parkinsonniennes.
C'est l'un des médicaments préférés pour les hallucinations et les délires dans cette affection. Les effets secondaires possibles incluent les anomalies du rythme cardiaque (allongement du QT), les nausées, les vertiges et la fatigue. Un suivi régulier du rythme cardiaque (ECG) est recommandé.
Quétiapine (antipsychotique atypique)
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Ce médicament est très utilisé pour les hallucinations et l'agitation. Cependant, les patients atteints de démence à corps de Lewy sont très sensibles aux effets secondaires des antipsychotiques.
Les effets secondaires possibles sont une détérioration motrice grave (rigidité, parkinsonisme), sédation, perception sensorielle déformée, raideur, tremor et même des complications potentiellement mortelles. Il est utilisé uniquement à très faibles doses et sous surveillance étroite, le cas échéant.
Clozapine (antipsychotique atypique)
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La clozapine peut être efficace contre les symptômes psychotiques et entraîne moins souvent des troubles du mouvement que d'autres antipsychotiques. Cependant, elle nécessite des analyses de sang régulières (car elle peut perturber la production de cellules sanguines) et est réservée aux cas graves où d'autres options n'ont pas fonctionné.
Les effets secondaires possibles sont sédation, hypotension orthostatique (chute soudaine de la tension artérielle en se levant), prise de poids, inflammation des glandes salivaires et très rarement des anomalies sanguines potentiellement mortelles (agranulocytose). Une surveillance intensive est requise.
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Troubles du sommeil, comportement en sommeil REM
Le comportement en sommeil REM (agir ses rêves) et autres problèmes de sommeil sont très courants.
Mélatonine
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
La mélatonine est une hormone naturelle qui régule le cycle veille-sommeil. Dans le comportement en sommeil REM, elle peut aider à réduire les mouvements et comportements violents nocturnes.
Les effets secondaires sont généralement légers : somnolence diurne, maux de tête, vertiges et nausées. Elle est bien tolérée, mais l'efficacité varie considérablement entre les patients.
Clonazépam
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C'est une benzodiazépine qui supprime efficacement le comportement en sommeil REM. Elle est très utilisée et bien étudiée pour ce symptôme spécifique.
Les effets secondaires possibles sont somnolence, fatigue, vertiges, problèmes de coordination et dépendance (accoutumance après un usage prolongé). Chez les personnes âgées, le risque de chute peut augmenter. Elle est introduite prudemment et régulièrement réévaluée pour déterminer si elle reste nécessaire.
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Problèmes de tension artérielle
De nombreux patients souffrent d'hypotension orthostatique (vertiges et évanouissements en se levant) ou d'autres variations de tension artérielle.
Midodrine
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Ce médicament augmente la tension artérielle en contractant les vaisseaux sanguins. Il aide à combattre l'hypotension orthostatique et réduit le risque de chute et de syncope (évanouissement).
Les effets secondaires possibles sont des picotements dans les mains et les pieds, palpitations cardiaques, sensation de fourmillement dans les capillaires et maux de tête. Elle fonctionne mieux en position assise ou allongée et moins bien si on est déjà debout ; elle est donc introduite en tenant compte du timing.
Fludrocortisone
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Cette hormone stéroïde augmente le volume sanguin et aide à maintenir la tension artérielle debout. Elle peut être utilisée en combinaison avec d'autres mesures en cas d'hypotension orthostatique grave.
Les effets secondaires sont prise de poids, gonflement (œdème) aux jambes et aux pieds, maux de tête accompagnés de douleurs musculaires et des jambes. Un suivi régulier du potassium et de la tension artérielle est nécessaire.
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Symptômes de l'humeur et anxiété
La dépression, l'anxiété et l'apathie sont fréquentes et peuvent être plus importantes que dans d'autres formes de démence.
ISRS (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine : citalopram, sertraline, paroxétine)
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Ces antidépresseurs augmentent la sérotonine dans le cerveau et sont utilisés pour la dépression, l'anxiété et les pensées obsessionnelles-compulsives. Ils peuvent également aider contre les hallucinations et les comportements compulsifs.
Les effets secondaires possibles sont nausées, somnolence ou au contraire insomnie, dysfonction sexuelle, tremor, maux de tête et perturbation électrolytique (hyponatrémie). Le citalopram peut à fortes doses causer des anomalies du rythme cardiaque et est donc utilisé à doses limitées, en particulier chez les personnes âgées.
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Approche de soutien et basée sur la recherche
Entraînement cognitif et mesures de style de vie
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
Des études montrent que l'activité cognitive régulière, l'exercice physique, l'hygiène du sommeil et les contacts sociaux peuvent aider les patients aux stades précoces (y compris le stade prodromal, avant la démence manifeste) à ralentir la décadence cognitive et à limiter les symptômes. Les effets sont modestes et varient selon les individus.
Ce sont des mesures de soutien classifiées sans effets secondaires médicamenteux, bien que leur mise en place puisse demander des efforts au patient et à son entourage.
ACP-204 (antipsychotique expérimental)
ExpérimentaliEn cours d'étude, l'issue est encore inconnue
ACP-204 est un nouveau médicament spécifiquement conçu pour la psychose dans la démence à corps de Lewy. Il se trouve en phase d'essai clinique (phase 2-3) et fait l'objet d'une évaluation de sécurité et d'efficacité. Les données préliminaires suggèrent une maîtrise des hallucinations sans aggravation des fonctions motrices, mais la disponibilité est limitée aux protocoles de recherche.
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Bosutinib (expérimental, ciblant la pathologie sous-jacente de la maladie)
ExpérimentaliEn cours d'étude, l'issue est encore inconnue
Ce médicament cible la Src-kinase, une protéine soupçonnée d'être impliquée dans les processus inflammatoires et l'accumulation de protéines dans la démence à corps de Lewy. Il est actuellement en cours d'étude pour établir la sécurité, les effets secondaires et les effets sur les biomarqueurs et les symptômes cliniques.
Il s'agit de recherche fondamentale ; les résultats ne sont pas encore définitifs et le médicament n'est pas disponible en dehors des études.
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Médicaments à éviter
Antipsychotiques en général
DéconseilléiProuvé inefficace ou nuisible, ou dangereux en combinaison avec ton traitement
(à l'exception de la pimavansérine et de la clozapine dans certains cas sélectionnés)
La plupart des antipsychotiques (par exemple l'halopéridol, la rispéridone, l'olanzapine) sont fortement déconseillés dans la démence à corps de Lewy car ils provoquent une aggravation motrice grave, parfois permanente, et peuvent augmenter le risque de décès. Cela diffère clairement de la démence d'Alzheimer.
Antidépresseurs tricycliques
DéconseilléiProuvé inefficace ou nuisible, ou dangereux en combinaison avec ton traitement
Ces antidépresseurs plus anciens ont une action anticholinergique, qui peut aggraver la cognition, entraver la fonction urinaire et aggraver la confusion. Les ISRS sont préférés.
Certains antihistaminiques et autres médicaments anticholinergiques
DéconseilléiProuvé inefficace ou nuisible, ou dangereux en combinaison avec ton traitement
Les médicaments ayant des effets anticholinergiques (comme certains antihistaminiques, relaxants de la vejiga urinaire, certains médicaments contre les troubles du mouvement) peuvent aggraver la confusion, les hallucinations et la décadence cognitive.
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Perspectives d'avenir en recherche
Des études récentes se concentrent sur les processus inflammatoires (activation microgliale), le repliement incorrect des protéines (corps de Lewy, tau, TDP-43) et les méthodes de neuroimagerie affinées. Bien que ces perspectives soient prometteuses pour les traitements futurs ciblant les causes sous-jacentes (thérapies modificatrices de la maladie), il n'existe actuellement aucun traitement préventif ou d'inversion prouvé. De nombreuses recherches se concentrent sur la détection précoce et l'intervention au stade prodromal (avant la démence clinique).
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