# Traitements de la leucémie lymphoblastique aiguë
Le traitement de la leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) est intensif et administré par phases. L'objectif est d'abord de mettre la leucémie en rémission (absence de signes détectables de la maladie), puis d'empêcher qu'elle ne réapparaisse. L'approche diffère entre les enfants et les adultes, et dépend fortement des caractéristiques biologiques des cellules leucémiques (anomalies génétiques, immunophénotype) et de facteurs personnels tels que l'âge et l'état de santé général.
Thérapie d'induction (première phase)
C'est la phase de démarrage intensive au cours de laquelle les cellules leucémiques sont détruites autant que possible.
Combinaisons de chimiothérapie
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Le traitement standard pour les enfants et beaucoup de jeunes adultes consiste en une combinaison de plusieurs agents chimiothérapeutiques, généralement un bloc de trois à quatre agents à la fois : un corticostéroïde (comme la prednisone), la vincristine, l'asparaginase et la daunorubicine ou l'idarubicine. Ces agents agissent de différentes manières : certains perturbent la division cellulaire, d'autres déterminent la forme de l'ADN et rendent les cellules sujettes à l'apoptose (auto-destruction). La combinaison est plus puissante que chaque agent seul.
Les effets secondaires connus incluent les infections (dues à l'atteinte des globules blancs), l'anémie, les problèmes thromboemboliques, les nausées, les vomissements, la diarrhée, la perte de cheveux et les lésions d'organes comme le cœur, les reins et les nerfs. Le cœur et les nerfs peuvent souffrir à long terme. Ces effets secondaires sont généralement pris en charge : les transfusions sanguines, les anti-inflammatoires et les antibiotiques sont administrés si nécessaire. La phase d'induction dure généralement 4 à 6 semaines.
Stéroïdes en combinaison
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Pour certains groupes de patients (en particulier les adultes plus âgés ou ceux atteints d'une comorbidité grave), des combinaisons de chimiothérapie plus légères ou seulement des stéroïdes avec d'autres agents sont administrés. C'est moins intensif mais aussi moins efficace ; le choix dépend de ce qu'une personne peut tolérer et de la nature de la maladie.
Agent ciblé : inhibiteurs de BCR-ABL (inhibiteurs de la tyrosine kinase)
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Environ 3 à 5 % des adultes et 5 % des enfants atteints de LLA ont un chromosome Philadelphie (un défaut dans lequel deux gènes, BCR et ABL, sont fusionnés). Cela rend les cellules plus agressives. Les inhibiteurs de tyrosine kinase comme l'imatinib ou le dasatinib bloquent la protéine BCR-ABL et inhibent la croissance de ces cellules. Ils sont administrés dès le diagnostic, en plus de la chimiothérapie.
Les effets secondaires incluent notamment les nausées, l'éruption cutanée, la rétention hydrique, les douleurs musculaires ou articulaires et rarement des problèmes cardiaques graves. Un suivi régulier du cœur est habituel.
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Consolidation et intensification (deuxième phase)
Après l'induction, d'autres blocs de chimiothérapie suivent pour repousser davantage la maladie.
Autres cycles de chimiothérapie
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Différents chimiothérapies intensives se succèdent, généralement avec des intervalles de quelques semaines entre les cycles. Ceux-ci contiennent en partie les mêmes agents que l'induction, en partie de nouveaux (comme la cytarabine, le méthotrexate ou l'étoposide à des doses plus élevées). L'objectif est d'éliminer toutes les cellules leucémiques restantes sans endommager excessivement l'organisme.
Les effets secondaires sont similaires à l'induction : risque d'infection, anémie, problèmes thromboemboliques, problèmes gastro-intestinaux et lésions nerveuses. Une insuffisance prolongée de la moelle osseuse est possible ; un délai suffisant pour la récupération entre les cycles est important.
Prophylaxie du système nerveux central (SNC)
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Les cellules leucémiques peuvent se développer dans le liquide autour du cerveau et de la moelle épinière et s'y cacher face à la chimiothérapie systémique. Par conséquent, de nombreux patients reçoivent une chimiothérapie directement dans le liquide céphalorachidien (administration intrathécale, généralement le méthotrexate) et/ou une chimiothérapie à très hautes doses par perfusion qui peut traverser la barrière hémato-encéphalique. Cette prévention de la maladie du SNC est standard.
Les effets secondaires de la thérapie intrathécale peuvent être des maux de tête, des douleurs dorsales, un essoufflement ou (rarement) des complications neurologiques. À très hautes doses de méthotrexate, une atteinte rénale ou une neurotoxicité peuvent survenir.
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Phase d'entretien (troisième phase)
C'est un traitement prolongé, moins intensif, visant à maintenir la rémission. Cette phase dure généralement 2 à 3 ans.
Chimiothérapie d'entretien
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Une chimiothérapie à faible dose est administrée sur une longue période : généralement de la mercaptopurine quotidienne (par voie orale) associée à du méthotrexate hebdomadaire (par voie orale ou intraveineuse). Cela maintient la maladie sous contrôle sans surcharger constamment le corps.
Les effets secondaires sont moins graves que dans les phases antérieures, mais peuvent comprendre des nausées, de la fatigue, des infections et (rarement) des anomalies hépatiques. La plupart des patients peuvent reprendre leur vie normale pendant cette phase.
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Transplantation de cellules souches
Transplantation allogénique de cellules souches (de donneur)
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Pour les patients atteints d'une ALL à haut risque (certaines anomalies génétiques, absence de rémission complète, ou ALL récidivante), la transplantation allogénique est une partie importante du traitement. Le myélo-os du patient est d'abord détruit (conditionnement), puis des cellules souches d'un donneur (généralement un membre de la famille ou un donneur non apparenté enregistré) sont injectées.
Les cellules du donneur se développent et forment un nouveau système immunitaire. Ce système peut également attaquer les cellules leucémiques restantes (effet graft-versus-leukemia). C'est un traitement lourd : les infections, les atteintes organiques et la maladie du greffon contre l'hôte (GVHD, où les cellules du donneur attaquent les tissus corporels du patient) sont des complications graves fréquentes. La mortalité due à la transplantation elle-même peut survenir. Mais pour les patients à haut risque, cet effort est souvent justifié car le risque de récidive est autrement élevé.
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
De nouveaux schémas de conditionnement (comme les régimes à faible dose avec fludarabine, thiotepa et mélphalan) sont en cours d'étude pour réduire la gravité et le risque de mortalité de la transplantation, notamment chez les personnes âgées et vulnérables.
Transplantation autologue de cellules souches (cellules propres)
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
Dans certaines situations, les cellules souches propres du patient peuvent être prélevées, multipliées et réinjectées après une chimiothérapie intensive. C'est moins risqué que l'allogreffe car aucune GVHD ne se produit, mais l'effet graft-versus-leukemia est également absent. Son utilisation dans l'ALL est limitée et non standard.
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Thérapies ciblées sur l'immunité
Immunothérapie par cellules CAR-T
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CAR-T (chimeric antigen receptor T cell) est un traitement révolutionnaire pour l'ALL. Les cellules T du patient sont génétiquement modifiées pour porter un récepteur qui reconnaît CD19 (une protéine sur les cellules leucémiques des lymphocytes B). Après multiplication, ces cellules sont réinjectées. Elles reconnaissent et tuent les cellules leucémiques.
CAR-T fonctionne particulièrement bien pour l'ALL des cellules B qui ne répond plus à la chimiothérapie. De nombreux patients atteignent une rémission prolongée. Les effets secondaires comprennent le syndrome de libération de cytokines (fièvre, chute de la pression artérielle, atteinte organrique) et la neurotoxicité associée aux cellules effectrices du système immunitaire (confusion, convulsions). Ceux-ci sont souvent graves et nécessitent une admission aux soins intensifs. L'immunité à long terme peut s'affaiblir.
Actuellement, de nombreux centres utilisent également CAR-T en première intention pour les patients présentant certaines caractéristiques à haut risque.
Blinatumomab
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C'est un anticorps bispecifique qui se lie simultanément aux cellules leucémiques (CD19) et aux cellules T (CD3), les rapprochant. Les cellules T tuent les cellules leucémiques. Le blinatumomab est administré en perfusion intraveineuse continue sur plusieurs semaines.
Il aide particulièrement les patients en rémission avec une maladie résiduelle minimale (MRD) détectable, ou pour une maladie récidivante. Les effets secondaires comprennent notamment les symptômes neurologiques (fourmillements, pensées confuses), la fièvre, les infections et les réactions allergiques. Pour les patients qui ne tolèrent pas bien la chimiothérapie, il est également utilisé à des stades antérieurs.
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Traitement de la rechute (récidive)
Reconditionnement et chimiothérapie renouvelée
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Lorsque la leucémie réapparaît, de nouvelles combinaisons chimiothérapeutiques sont essayées, souvent plus intensives qu'auparavant. Beaucoup de patients atteignent une deuxième rémission. Une transplantation de cellules souches suit généralement.
CAR-T pour la réapparition
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Les patients chez qui la LLC est réapparue après un échec antérieur de chimiothérapie et parfois de transplantation peuvent bénéficier d'une thérapie par cellules CAR-T. Pour beaucoup, c'est une chance de réponse durable, mais le succès est inférieur à celui observé en cas de refractarité primaire ou de réapparition précoce. La toxicité reste un point d'attention, en particulier si le patient a déjà reçu beaucoup de chimiothérapie.
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Domaine expérimental et de recherche
Nouveaux inhibiteurs de tyrosine kinase
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
Pour la LLC négative pour le chromosome Philadelphie avec certaines autres anomalies génétiques (touffes ABL, mutations RAS), de nouveaux inhibiteurs sont étudiés (ponatinib, autres). Ils peuvent être donnés seuls ou avec la chimiothérapie.
Combinaisons à base de venetoclax
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
Le venetoclax est un agent qui déclenche l'apoptose dans les cellules cancéreuses. En association avec la vincristine, la dexaméthasone ou des agents hypométhylants, il est étudié chez les personnes âgées et en cas de maladie réapparue.
Thérapies ciblant CRLF2 et TCF3
ExpérimentaliEn cours d'étude, l'issue est encore inconnue
Des construits CAR-T cellulaires spécifiques contre CRLF2 (particulièrement pertinents pour la leucémie de type Philadelphie) et de nouvelles approches pour la leucémie mutée TCF3 sont en cours d'étude clinique.
Immunothérapie ciblant les néo-antigènes
ExpérimentaliEn cours d'étude, l'issue est encore inconnue
Des cellules T adaptées contre des mutations spécifiques au patient dans les cellules leucémiques sont en phase d'investigation. C'est de la médecine personnalisée sur mesure.
Combinaisons d'asparaginase
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
De nouvelles combinaisons d'asparaginase avec d'autres substances (par exemple avec des inhibiteurs d'EAAT1) sont étudiées pour augmenter l'efficacité et gérer la toxicité.
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Soins de soutien
Lutte contre les infections et transfusion sanguine
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Les antibiotiques, les antiviraux, les antifongiques et les facteurs de croissance des globules blancs (G-CSF) sont indispensables au cours d'une thérapie intensive. Les transfusions sanguines et les concentrés de plaquettes maintiennent les valeurs sanguines. Une bonne gestion nutritionnelle, les soins dentaires et une hygiène stricte préviennent les infections.
Surveillance de la fonction des organes
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La fonction cardiaque, rénale et pulmonaire sont régulièrement surveillées, en particulier pour les agents qui présentent un risque à ce niveau. La détection précoce des lésions est cruciale.
Soutien psychosocial
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Le soutien psychologique, l'aide sociale, le conseil familial et la prise en charge de la douleur sont des éléments essentiels des soins, surtout pour un traitement long chez les enfants et les adolescents. L'observance des médicaments s'améliore si le soutien est bon.
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_Ces informations ne remplacent jamais le jugement d'un médecin. Discutez toujours de votre situation avec votre propre professionnel de santé._