# Modalités thérapeutiques de la MASH avancée
Le traitement de la MASH avancée vise principalement à ralentir ou arrêter la fibrose hépatique et à réduire l'inflammation du foie. Il n'existe pas de médicament qui guérit complètement la maladie, mais diverses approches peuvent arrêter ou améliorer l'atteinte du foie. Le choix dépend de l'avancement de la fibrose, de votre profil métabolique (poids, glycémie, lipides) et de la réaction de votre foie.
Mesures hygiénodiététiques
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
La perte de poids et l'exercice physique constituent la base de tout traitement. Des études montrent que la perte d'au moins 5–10% de votre poids corporel peut réduire l'inflammation et l'accumulation de graisse dans le foie. Une réduction plus importante (15% ou plus) peut améliorer les marqueurs de fibrose.
- **Réduction du poids** : Généralement par des ajustements alimentaires (moins de graisse, moins de sucre, moins de calories) et parfois avec l'aide d'un diététicien. Fonctionnement : une perte de poids corporel s'accompagne d'une insulinorésistance plus faible et d'une accumulation de graisse réduite dans et autour du foie.
- **Activité physique régulière** : au moins 150 minutes d'activité modérée par semaine s'avère efficace, même sans perte de poids. L'exercice améliore la sensibilité à l'insuline et réduit l'inflammation du foie indépendamment du poids.
- **Schéma alimentaire** : Un régime méditerranéen ou un régime DASH est souvent recommandé. Des études suggèrent que la limitation des glucides raffinés, du sucre ajouté et de l'alcool est bénéfique.
Chez certains patients, l'ajustement hygiénodiététique ne suffit pas. Dans ce cas, des médicaments ou, dans des cas spécifiques, une intervention chirurgicale peuvent être envisagés.
Médicaments ciblant les facteurs métaboliques
Agonistes des récepteurs GLP-1
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
Des médicaments comme la sémaglutide (également connus pour la perte de poids) sont étudiés pour la MASH car ils favorisent la perte de poids et réduisent l'insulinorésistance. Des revues récentes suggèrent des effets bénéfiques sur l'inflammation du foie et, dans certains cas, sur les marqueurs de fibrose.
- **Fonctionnement** : Ces médicaments réduisent l'apport alimentaire, améliorent le contrôle de la glycémie et réduisent le poids.
- **Effets secondaires connus** : Nausées, vomissements, diarrhée, particulièrement au début. Rarement : pancréatite, problèmes rénaux.
Les agonistes du GLP-1 ne disposent actuellement d'aucune reconnaissance officielle dans les directives comme traitement spécifique de la MASH, mais la recherche est en cours.
Agonistes du FXR (farnesoid X receptor)
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
L'acide obéticholique (OCA) est le premier médicament approuvé aux États-Unis et en Europe pour la MASH. Il agit sur un récepteur du foie et des bactéries intestinales impliqué dans le métabolisme des sels biliaires et des acides gras.
- **Fonctionnement** : L'OCA réduit l'inflammation du foie et la formation de fibrose en restaurant une boucle de régulation contenant la bile. Cela entraîne une insulinorésistance plus faible et des valeurs enzymatiques hépatiques plus basses.
- **Effets secondaires connus** : Prurit grave (chez 10–30% des utilisateurs), cholestérol élevé (géré avec des statines), fluctuations des enzymes hépatiques.
L'OCA est approuvé pour la MASH non-cirrotique avec fibrose F2–F3 (fibrose modérée à grave sans cirrhose). L'efficacité est modeste mais démontrable : environ 18% des patients traités présentent une amélioration du grade de fibrose contre 9% dans le groupe témoin.
Médicaments ciblant l'inflammation du foie et les processus de lésion fibreuse
Pioglitazone (thiazolidinedione)
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
Ce médicament est parfois prescrit dans la MASH avec insulinorésistance, particulièrement si le diabète est présent.
- **Fonctionnement** : La pioglitazone améliore la sensibilité à l'insuline dans les muscles et le tissu adipeux, ce qui réduit secondairement l'inflammation du foie.
- **Effets secondaires connus** : Prise de poids, rétention hydrique (risque de décompensation cardiaque), fractures osseuses à long terme. Ces raisons la rendent inadaptée à tous les patients.
La pioglitazone n'est pas spécifiquement approuvée pour la MASH, mais elle est envisagée dans certains centres en cas d'insulinorésistance concomitante.
Approches expérimentales en phase de recherche
Inhibiteurs du DGAT2
ExpérimentaliEn cours d'étude, l'issue est encore inconnue
Cette substance inhibe une enzyme impliquée dans la synthèse des graisses dans le foie. Les premières études montrent une réduction de la graisse hépatique, mais l'effet sur la formation de fibrose reste encore incertain.
- **Statut actuel** : En essai chez l'homme ; pas encore d'approbation.
Analogues de FGF21 et autres candidats antifibrotiques
ExpérimentaliEn cours d'étude, l'issue est encore inconnue
L'éfruxifertamine (un mimétique de FGF21) et d'autres candidats sont activement étudiés car ils inhibent les gènes inflammatoires et peuvent empêcher les fibroblastes de former du tissu conjonctif.
- **Statut actuel** : Plusieurs essais de phase II/III en cours ; résultats non encore finalisés.
Thérapies basées sur les microARN et les ARN non codants
ExpérimentaliEn cours d'étude, l'issue est encore inconnue
Des études indiquent un rôle de certains microARN (comme le miR149) dans l'inhibition de la fibrose en mettant les fibroblastes au repos. C'est encore un domaine purement de recherche.
- **Statut actuel** : Recherche en laboratoire et sur animaux ; aucun essai humain connu.
Traitement de la décompensation hépatique et de la cirrhose avancée
Lorsque le MASH a évolué en cirrhose et que des symptômes d'insuffisance hépatique surviennent (accumulation de liquide, confusion, hémorragies), le traitement vise les complications :
- **Diurétiques et restriction sodée** : Contrôler l'accumulation de liquide
- **Antibiotiques/Lactulose** : Prévenir l'infection bactérienne et l'encéphalopathie hépatique
- **Hémorragie variceuse** : Médicaments ou interventions endoscopiques
- **Modulation de la fibrose hépatique** : Des médicaments comme l'OCA peuvent encore contribuer à la stabilisation
Chirurgie bariatrique
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
Chez les patients présentant une obésité sévère et un MASH, une perte de poids par chirurgie gastrique peut être envisagée. Les études montrent que ces interventions améliorent le stockage des graisses hépatiques et, dans certains cas, les marqueurs de fibrose.
- **Indication** : Généralement IMC >35 avec comorbidités ou IMC >40.
- **Effet** : Perte de poids de 50–80 % du surpoids ; l'histologie hépatique peut s'améliorer, mais une cirrhose hépatique concomitante nécessite de la prudence.
Statines et autres médicaments cardiovasculaires
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Les patients atteints de MASH présentent un risque cardiovasculaire accru. Les statines (hypolipémiants) et les antihypertenseurs sont recommandés non seulement pour la protection cardiaque, mais aussi parce que certaines données suggèrent que les statines peuvent réduire légèrement l'inflammation hépatique.
- **Fonctionnement** : L'effet primaire est l'abaissement du cholestérol et des gènes inflammatoires ; effet secondaire sur le foie.
Traitement antiviral en cas de MASH + hépatite
Si le MASH s'accompagne d'une hépatite C ou B, le traitement antiviral est prioritaire. Les antiviraux modernes pour l'hépatite C peuvent éradiquer complètement l'hépatite et réduire considérablement l'inflammation hépatique.
Outils de dépistage et de surveillance
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Le contrôle régulier de la fibrose hépatique se fait de manière non invasive via :
- **Élastographie** (élastographie transitoire, SWE) : Mesure la rigidité hépatique ; non invasive, mais la précision diminue en cas de stéatose sévère.
- **Biomarqueurs sériques** : FIB-4, APRI, score ELF et autres marqueurs composites issus de tests sanguins peuvent estimer le degré de fibrose.
- **Échographie et IRM** : Imagerie pour suivre la stéatose (accumulation de graisses) et les changements structurels.
Ces outils aident à déterminer si le traitement médicamenteux fonctionne et si une intensification est nécessaire.
Approches expérimentales en combinaison
ExpérimentaliEn cours d'étude, l'issue est encore inconnue
Des études sur l'inhibition simultanée de plusieurs voies sont en cours : agoniste FXR + GLP-1, GLP-1 + inhibiteur DGAT2, agonistes du récepteur de l'hormone thyroïdienne + autres voies. Cela aborde le fait que le MASH est multifactoriel.
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_Ces informations ne remplacent jamais le jugement d'un médecin. Discutez toujours de votre situation avec votre propre professionnel de santé._