# Modalités de traitement de l'hépatite auto-immune
Dans l'hépatite auto-immune avancée, la suppression de la réponse immunitaire inflammatoire est centrale. Le traitement vise à contrer l'activité inflammatoire dans le foie, à prévenir la cicatrisation (fibrose) et, si possible, à inverser la formation de tissu cicatriciel existant. Les médicaments et les combinaisons utilisés dépendent de la gravité de la maladie, de la réponse du corps aux médicaments précédemment administrés et de la survenance éventuelle de complications telles que l'hypertension portale (pression artérielle accrue dans la veine porte).
Corticostéroïdes
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Les corticostéroïdes (généralement la prednisone ou la prednisolone) sont depuis des décennies la pierre angulaire du traitement. Ils suppriment la surréaction du système immunitaire en inhibant l'activation des cellules inflammatoires.
*Mode d'action :* La substance se lie aux récepteurs des cellules du corps et inhibe la production de molécules inflammatoires. Cela entraîne moins d'attaques contre le tissu hépatique.
*Effets indésirables (généraux) :* L'utilisation prolongée peut entraîner une prise de poids, une déminéralisation osseuse (ostéoporose), des changements d'humeur, une insomnie, une hyperglycémie, une augmentation de la sensibilité aux infections et un amincissement de la peau. Ces effets secondaires ne surviennent pas toujours et varient selon les individus. Des examens réguliers et approfondis aident à détecter les risques précocement.
Dans la maladie avancée avec cicatrices hépatiques, la question de la possibilité d'administrer des corticostéroïdes dépend du stade de la cirrhose hépatique. L'attention récente se porte sur l'équilibre entre l'inhibition de l'inflammation et le risque d'infections chez les personnes atteintes d'une atteinte hépatique très grave.
Azathioprine (AZA)
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Ce médicament inhibe la multiplication de certaines cellules immunitaires. Il est généralement ajouté aux corticostéroïdes, ce qui permet de réduire la dose de corticostéroïdes.
*Mode d'action :* L'azathioprine perturbe la division des cellules T et B, qui dirigent l'attaque auto-immune.
*Effets indésirables (généraux) :* Nausées, douleurs abdominales, production réduite de cellules sanguines (avec risque accru d'infection) et, dans de rares cas, inflammation du pancréas. Des tests sanguins réguliers surveillent ces effets.
Mycophénolate mofétil (MMF)
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Ce médicament est utilisé si les patients ne tolèrent pas l'azathioprine ou ne réagissent pas à celle-ci. Il fonctionne en inhibant une enzyme importante dans la multiplication de certaines cellules immunitaires.
*Mode d'action :* Le MMF inhibe sélectivement la synthèse de guanosine dans les cellules T et B, ce qui ralentit leur croissance.
*Effets indésirables (généraux) :* Diarrhée, nausées, mal de tête, anémie. Certaines femmes ont un risque légèrement accru de fausse couche au premier trimestre, ce qui nécessite une discussion avec le médecin.
Thiopurine S-méthyltransférase (TPMT) - test
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Avant de commencer l'azathioprine ou certaines formes de 6-mercaptopurine, un test sanguin est effectué pour rechercher l'enzyme TPMT. Les personnes ayant une faible activité enzymatique courent un risque de toxicité grave.
*Mode d'action :* Ce n'est pas un traitement en soi, mais un test de sécurité. Les personnes sans suffisamment de TPMT ne peuvent pas utiliser ces médicaments ou seulement à des doses beaucoup plus faibles.
Tacrolimus
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
Ce médicament, initialement développé pour les patients transplantés, supprime la réponse immunitaire. Des études suggèrent son utilité chez les personnes qui ne réagissent pas au traitement standard.
*Mode d'action :* Le tacrolimus se lie à certaines cellules immunitaires et perturbe leur signalisation, bloquant ainsi leur activation.
*Effets indésirables (généraux) :* Tremblements, mal de tête, troubles de la fonction rénale, hyperglycémie, phénomènes neurologiques. Les taux sanguins doivent être surveillés attentivement.
Thérapie anti-TNF (inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale)
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
Le TNF est une molécule inflammatoire importante. Les médicaments qui bloquent le TNF (infliximab, étanercept, adalimumab, etc.) ont été efficaces dans d'autres maladies auto-immunes. Des publications récentes soulignent les avantages possibles également dans l'hépatite auto-immune, notamment en cas de persistance malgré le traitement standard.
*Mode d'action :* Ils se lient aux molécules de TNF ou à leurs récepteurs et empêchent que les signaux inflammatoires ne se propagent dans le corps.
*Effets indésirables (généraux) :* Risque accru d'infections (notamment tuberculose et certains champignons), réactions au site d'injection, troubles de la libido et, très rarement, inflammation du système nerveux. Des examens de dépistage des infections sont nécessaires.
Rituximab
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
Ce médicament cible les cellules B, qui produisent des anticorps attaquant le foie. Les rapports de cas montrent une réponse chez les patients atteints de maladies hépatiques auto-immunes résistantes à la thérapie standard.
*Mécanisme d'action :* Le rituximab se lie à CD20, une protéine présente sur les cellules B, inactivant ainsi ces cellules.
*Effets indésirables (généraux) :* Réactions liées à la perfusion (frissons, fièvre), sensibilité aux infections (notamment infections opportunistes), réactivation possible d'infections virales latentes. Les patients doivent être testés pour certaines infections au préalable.
Acide ursodésoxycholique (AUDC)
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Cette substance semblable à la bile peut être administrée en complément des immunosuppresseurs, en particulier en cas de signes de cholestase (stase biliaire).
*Mécanisme d'action :* L'UDCA protège les hépatocytes contre les lésions dues aux acides biliaires, favorise l'excrétion biliaire et a des effets anti-inflammatoires.
*Effets indésirables (généraux) :* La diarrhée est la plus fréquente. En général, il est bien toléré.
Budésonide (dans des situations spécifiques)
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
C'est un corticostéroïde ayant une action locale plus puissante dans l'intestin et le foie, et des effets systémiques plus faibles. Il pourrait présenter des avantages chez les patients atteints d'une maladie légère à modérément sévère sans cirrhose hépatique.
*Mécanisme d'action :* Le budésonide se concentre dans le foie et l'intestin avec une exposition moins importante dans le sang, ce qui peut signifier moins d'effets indésirables systémiques.
*Effets indésirables (généraux) :* Comparables à ceux d'autres corticostéroïdes, mais généralement moins graves. Pas encore établi comme standard pour l'hépatite auto-immune.
Adébrelimab
ExpérimentaliEn cours d'étude, l'issue est encore inconnue
C'est un médicament expérimental qui inactives les cellules immunitaires CD25+ (notamment les cellules T activées). Quelques rapports de cas décrivent des lésions hépatiques apparentées à une auto-immunité après exposition, soulignant l'importance d'examiner les mécanismes des effets indésirables.
*Mécanisme d'action :* Il ciblerait la voie du récepteur IL-2 dans les cellules T activées.
*Effets indésirables :* Pas encore complètement établis ; les premiers rapports mettent l'accent sur le risque de lésion hépatique inattendue.
Assistance hépatique artificielle et transplantation
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(pour le stade terminal)
En cas d'insuffisance hépatique aiguë malgré l'immunosuppression ou en cas de cirrhose avancée avec décompensation, une assistance artificielle (ECMO, MARS, appareils de type dialyse) peut offrir une thérapie de suppléance. La transplantation hépatique est le traitement du stade terminal.
*Objectif :* Éliminer les substances toxiques que le foie malade ne peut plus traiter, jusqu'à la guérison ou la possibilité d'une transplantation.
*Risques et considérations :* Infection, saignements, perte de fonction rénale. La transplantation entraîne une immunosuppression à vie et d'autres risques à long terme, mais elle peut être salvatrice.
Surveillance et ajustements
Quel que soit le traitement initié, un suivi régulier est essentiel. Les enzymes hépatiques (ALT, AST), la bilirubine, les facteurs de coagulation et les numérations de cellules sanguines sont déterminés de manière répétée. L'imagerie (échographie, élastographie) suit la fibrose. Tous les patients ne répondent pas aux mêmes médicaments ; les médecins ajustent donc la stratégie en fonction de la réponse biologique et clinique, en équilibrant la suppression de l'inflammation et le risque d'effets indésirables.
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_Ces informations ne remplacent jamais le jugement d'un médecin. Discutez toujours de votre situation avec votre propre professionnel de santé._