# Traitements de la sclérose systémique
Le traitement de la sclérose systémique vise à ralentir la progression et à soulager les symptômes en fonction de l'organe atteint. Comme la maladie peut évoluer de manière très variable et affecter différents organes, l'approche est généralement personnalisée. Les traitements présentés ici visent à réduire la fibrose, à stabiliser la fonction vasculaire et à prévenir ou diminuer les complications.
Traitement vasculaire : Phénomène de Raynaud
**Inhibiteurs des canaux calciques**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Ces médicaments relaxent les vaisseaux sanguins et améliorent la circulation sanguine des doigts et des orteils. Ils agissent en bloquant les canaux calciques dans les cellules du tissu musculaire des vaisseaux sanguins, ce qui réduit la contraction. Ils sont largement utilisés en première intention pour les crises de Raynaud. Les effets indésirables connus sont les maux de tête, les vertiges et le gonflement des pieds et des chevilles.
**Inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (inhibiteurs PDE-5)**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Ces substances dilatent les vaisseaux sanguins en activant la substance cGMP. Elles sont utilisées en cas de manifestations de Raynaud modérées à sévères, en particulier lorsque les inhibiteurs des canaux calciques ont un effet insuffisant. Les effets indésirables incluent les maux de tête, les troubles gastro-intestinaux et les érections douloureuses.
**Antagonistes des récepteurs de l'endothéline**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Ceux-ci inhibent l'action de l'endothéline, une substance qui rétrécit les vaisseaux sanguins. Ils sont classés selon les types de récepteurs qu'ils bloquent (sélectifs ou non sélectifs) et peuvent améliorer la baisse de la pression artérielle et la circulation sanguine. Les effets indésirables comprennent notamment la rétention liquidienne, les maux de tête et l'irritation hépatique.
**Prostacyclines et tréprostinil**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Ceux-ci agissent comme un substitut ou un imitateur de la prostacycline, une substance endogène qui relaxe les vaisseaux sanguins et inhibe l'agrégation plaquettaire. Ils améliorent la circulation sanguine et peuvent être utilisés par inhalation, perfusion ou par voie orale. Les effets indésirables dépendent de la voie d'administration ; l'inhalation peut causer une douleur à la gorge, la perfusion nécessite souvent un cathéter implanté au centre.
**Tréprostinil inhalé**
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
Une forme inhalée du tréprostinil est actuellement étudiée pour les crises symptomatiques de Raynaud dans la sclérose systémique. Les premières données indiquent une tolérance sans effets indésirables sérieux lors de courtes périodes d'essai.
**Nicotinamide (vitamine B3)**
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
Des recherches récentes suggèrent que la supplémentation en nicotinamide peut aider à la fois dans le phénomène de Raynaud primaire et celui lié à la sclérodermie. Les mécanismes sous-jacents impliquent le métabolisme énergétique cellulaire et l'inhibition de l'inflammation. L'efficacité à long terme et le dosage optimal sont encore à l'étude.
Traitement antifibrotique et anti-inflammatoire
**Mycophénolate (acide mycophénolique ou mycophénolate mofétil)**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Celui-ci inhibe la croissance de certaines cellules blanches impliquées dans la fibrose. Largement utilisé pour l'atteinte cutanée et pulmonaire. Il peut provoquer des troubles gastro-intestinaux, est bien toléré et a été ajouté à de nombreuses directives nationales. Lors de la transplantation de cellules souches, il est parfois appliqué comme traitement de suivi.
**Méthotrexate**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Un cytostatique qui inhibe les cellules inflammatoires. Particulièrement utilisé dans les maladies cutanées précoces et dans certaines formes d'inflammation musculaire. Les effets indésirables incluent les nausées, la suppression de la moelle osseuse et l'irritation hépatique.
**Abatacept**
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
Ce médicament bloque l'activation des cellules T en inhibant la costimulation. Les examens systématiques indiquent que l'abatacept contribue à l'inhibition des processus inflammatoires dans diverses maladies auto-immunes, y compris la sclérose systémique. Il est particulièrement étudié en association avec d'autres médicaments pour l'atteinte cutanée.
**Bosentan et autres antagonistes de l'endothéline**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
En plus des effets vasculaires, les antagonistes de l'endothéline pourraient avoir une action antifibrotique en inhibant la croissance des fibroblastes. Le bosentan et d'autres de cette classe peuvent être appliqués dans les maladies cutanées et pulmonaires précoces.
**Inhibiteurs de la signalisation FGF/FGFR**
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
Les voies de signalisation liées à la croissance, notamment via le récepteur FGF, jouent un rôle dans la fibrose et les réactions inflammatoires. Les recherches se concentrent sur la manière dont la modulation de ces voies peut affecter à la fois le remodelage tissulaire et la fonction immunitaire. C'est encore principalement un domaine expérimental.
Atteinte pulmonaire
**Cyclophosphamide**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Un puissant agent cytostatique utilisé dans les maladies interstitielles pulmonaires progressives. Il peut ralentir la progression de la fibrose et mieux préserver la fonction pulmonaire. Les effets indésirables graves comprennent la cystite, l'infertilité et les lésions pulmonaires ; une surveillance intensive est essentielle.
**Mycophénolate**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Utilisé de plus en plus comme alternative au cyclophosphamide, avec un profil d'effets indésirables plus favorable. Les études montrent des effets équivalents sur la fonction pulmonaire dans certains groupes de patients.
**Agents antifibrotiques (pirfénidone, nintédanib)**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Ceux-ci inhibent les mécanismes spécifiques de la fibrose dans le tissu pulmonaire. Ils sont utilisés dans la fibrose pulmonaire idiopathique progressive et les recherches élargissent leur application dans la maladie pulmonaire associée à la sclérodermie. Les effets indésirables comprennent les troubles gastro-intestinaux, la photosensibilité et les modifications hépatiques.
**Surveillance de l'oxyde nitrique exhalé**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Ce n'est pas un traitement, mais une technique d'examen permettant de détecter l'activité inflammatoire dans les poumons lors de maladies du tissu conjonctif. Des valeurs élevées de NO peuvent signaler que l'activité inflammatoire augmente et qu'un ajustement du traitement peut être nécessaire.
Atteinte rénale et protection rénale
**Inhibiteurs de l'ACE**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Traitement crucial pour la crise rénale de la sclérodermie. Ils inhibent le système angiotensine et préviennent les lésions vasculaires du rein. Ils se sont avérés salvateurs et sont initiés dès que l'atteinte rénale est détectée, même sans crise probable. Les effets indésirables comprennent l'hypotension, la toux chronique et l'augmentation du potassium.
Inflammation et fibrose gastro-intestinales
**Inhibiteurs de la pompe à protons**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Réduisent la production d'acide gastrique. De nombreux patients atteints de sclérose systémique souffrent de reflux acide en raison d'une motilité œsophagienne réduite ; les IPP offrent une protection contre l'érosion. L'utilisation prolongée peut entraîner une carence en vitamine B12 et en magnésium.
**Agents procinétiques**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Ceux-ci renforcent la motilité gastro-intestinale et aident à faire progresser les aliments lorsque les contractions normales sont faibles. Ils sont utilisés lorsque le reflux et la lenteur œsophagienne causent des symptômes.
**Immunosuppression dans la fibrose gastro-intestinale**
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
Les observations récentes suggèrent que le mycophénolate et d'autres agents anti-inflammatoires peuvent aider à ralentir la progression de la fibrose GI. Le mécanisme sous-jacent implique l'inhibition de l'activation des fibroblastes et des cytokines inflammatoires.
Transplantation de cellules souches
**Greffe autologue de cellules souches (ASCT)**
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Il s'agit d'une forme intensive de traitement dans laquelle les cellules souches de la moelle osseuse du patient sont collectées, le système immunitaire est supprimé (« vidé ») et les cellules souches sont réintroduites. Cela « réinitialise » le système immunitaire. L'ASCT peut chez les patients appropriés atteints d'une maladie cutanée et pulmonaire précoce et active arrêter significativement la progression de la fibrose. Les effets indésirables peuvent être graves (infections, lésions de la moelle osseuse, infertilité à long terme). Après l'ASCT, le mycophénolate est souvent administré pour prévenir la rechute.
Directions de recherche et futures
**CTX112 (thérapie CAR-T ciblant les cellules B)**
ExpérimentaliEn cours d'étude, l'issue est encore inconnue
Ce produit de thérapie génique fonctionne en désactivant sélectivement les lymphocytes B qui produisent des auto-anticorps. Il est testé dans des essais de phase 2 pour les maladies auto-immunes réfractaires, y compris la sclérose systémique.
**NKX019**
ExpérimentaliEn cours d'étude, l'issue est encore inconnue
Un nouvel agent qui cible les cellules B à un autre point de contrôle. Les études de phase 1/2 examinent la sécurité et l'efficacité dans les maladies d'origine immunitaire.
**Nerandomilast**
ExpérimentaliEn cours d'étude, l'issue est encore inconnue
Cet agent cible les phosphodiestérases et les cascades inflammatoires. Il est actuellement étudié pour la sclérose systémique sur la base d'indications antérieures selon lesquelles il pourrait affecter la fibrose tissulaire et la dysfonction vasculaire.
**Modulation de la pyruvate kinase M2**
ExpérimentaliEn cours d'étude, l'issue est encore inconnue
Des recherches récentes montrent que cette enzyme est élevée dans la sclérose systémique et impliquée dans la pathogenèse de la maladie. Les inhibiteurs thérapeutiques potentiels de cette enzyme sont encore au stade préclinique, mais constituent un domaine de recherche qui pourrait offrir de nouvelles perspectives.
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_Ces informations ne remplacent jamais le jugement d'un médecin. Discutez toujours de votre situation avec votre propre professionnel de santé._