# Traitements de la cholangite biliaire primitive
Le traitement de la cholangite biliaire primitive vise à ralentir les lésions hépatiques et à soulager les symptômes. Les médicaments les plus prescrits agissent selon différents mécanismes : certains inhibent la réaction auto-immune, d'autres améliorent l'évacuation de la bile ou protègent le tissu hépatique. Le traitement qui vous est proposé dépend du stade de votre maladie, de la rapidité de sa progression et de votre réponse aux traitements antérieurs.
Acide ursodésoxycholique (AUDC)
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Ce médicament est utilisé en première intention. C'est un sel naturel présent dans la bile qui aide à ralentir les lésions hépatiques en améliorant l'évacuation de la bile par les canaux hépatiques et en réduisant les substances inflammatoires dans le foie. L'AUDC protège également le tissu hépatique contre les substances toxiques contenues dans la bile.
Depuis les années quatre-vingt-dix, il a été démontré que l'AUDC entraîne un ralentissement de la progression de la maladie chez environ sept patients sur dix. Il est recommandé comme traitement standard dans tous les grands protocoles (y compris les protocoles européens et américains). L'efficacité peut être évaluée par des contrôles réguliers des analyses de sang ; si aucune amélioration n'apparaît après un an, un deuxième médicament est généralement ajouté.
Les effets secondaires connus sont légers : principalement la diarrhée et des troubles abdominaux, en particulier au début. Ces symptômes disparaissent généralement d'eux-mêmes.
Fibrates
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
(fénofibrate en association ; dosage spécifique expérimental)
Les fibrates sont utilisés comme traitement complémentaire en association avec l'AUDC, particulièrement si l'AUDC seul s'avère insuffisamment efficace. Ils réduisent les substances inflammatoires dans le foie et améliorent l'évacuation de la bile. Ils aident également à réduire certains taux de lipides dans le sang, ce qui peut offrir une protection supplémentaire.
Le fénofibrate en association avec l'AUDC montre dans les études qu'il peut ralentir l'apparition de lésions hépatiques. Son utilisation se développe particulièrement dans les centres spécialisés.
Les effets secondaires connus sont généralement légers : des douleurs musculaires, une augmentation des taux d'acide urique et des enzymes hépatiques élevés dans le sang peuvent survenir. Ce médicament nécessite un contrôle régulier des analyses de sang.
Immunosuppresseurs de deuxième intention (azathioprine, mycophénolate mofétil, bosentan)
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
Chez les patients qui ne répondent pas bien à l'AUDC, des médicaments peuvent être utilisés pour supprimer davantage le système immunitaire. Ils agissent en inhibant l'attaque des cellules de défense contre les canaux biliaires.
L'azathioprine et le mycophénolate mofétil sont les plus longuement étudiés dans la cholangite biliaire primitive, avec des résultats mitigés : certaines études montrent un bénéfice, d'autres non. En pratique, ils sont principalement utilisés lorsqu'une aggravation menace et que les autres options sont limitées.
Le bosentan (un médicament qui favorise la vasodilatation) montre un avantage dans les petites études concernant le prurit, mais les preuves du ralentissement des lésions hépatiques sont limitées.
Les effets secondaires varient : l'azathioprine peut provoquer des infections et des problèmes de moelle osseuse ; le mycophénolate mofétil entraîne souvent des troubles abdominaux ; le bosentan peut provoquer des éruptions cutanées et des migraines.
Acide obétichol (OCA)
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
L'OCA est un ajout plus récent qui agit sur les récepteurs de l'acide biliaire dans le foie et les cellules immunitaires. Il inhibe les réactions inflammatoires et les symptômes biliaires.
Une grande étude (POISE) a montré que l'OCA, ajouté à l'AUDC, entraîne une normalisation de certaines valeurs hépatiques et une réduction des symptômes biliaires chez plus de la moitié des patients. L'OCA a été approuvé par l'EMA comme substance complémentaire pour les patients qui ne répondent pas suffisamment à l'AUDC.
L'effet secondaire le plus fréquent est le prurit, particulièrement les premières semaines ; en outre, des troubles abdominaux, une augmentation du cholestérol et des changements de poids peuvent survenir.
Elafibranor
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
L'elafibranor active certains récepteurs (PPARα/δ) ce qui inhibe les processus inflammatoires et fibrosants dans le foie. Différentes études (dont ELATIVE) montrent qu'il peut améliorer les enzymes hépatiques et soulager les symptômes biliaires.
Il est actuellement en cours d'évaluation intensive pour l'approbation officielle ; en Europe, cela est toujours en cours. Dans plusieurs pays, il est déjà utilisé dans des contextes spécialisés sur la base des résultats de la recherche.
Les effets secondaires semblent légers à modérés : fatigue, douleurs musculaires et troubles abdominaux ont été signalés.
Bézlotoxumab et anti-inflammatoires (en cours d'étude)
ExpérimentaliEn cours d'étude, l'issue est encore inconnue
Plusieurs approches plus récentes sont actuellement en cours d'investigation. Les agents qui bloquent certains médiateurs inflammatoires (par exemple contre les interleukines) ou qui restaurent l'équilibre immunitaire, montrent des promesses initiales dans les petites études et dans la recherche cellulaire.
Ceux-ci ne sont pas encore recommandés comme traitement standard et ne sont disponibles que dans un cadre expérimental.
Traitement symptomatique
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Parallèlement aux agents contre la progression de la maladie, les symptômes sont traités :
- **Démangeaisons (prurit) :** antihistaminiques, rifampicine, naltrexone et certaines résines aident beaucoup de patients. Ceux-ci fournissent une aide ciblée sans agir directement sur la maladie sous-jacente.
- **Fatigue :** il n'y a pas de médicament spécifique pour cela, mais les ajustements du schéma d'activité aident beaucoup.
- **Déminéralisation osseuse (ostéoporose) :** de préférence par l'alimentation (calcium, vitamine D) ; suppléments de calcium et bisphosphonates selon indication.
- **Carences en graisses et vitamines liposolubles :** les vitamines A, D, E et K peuvent être nécessaires en cas de diarrhée ou si la maladie des voies biliaires est grave.
Transplantation hépatique
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Ce n'est pas un médicament mais un traitement procédural, réservé aux patients ayant une cirrhose avancée (cicatrisation hépatique avancée) ou une insuffisance hépatique aiguë. L'objectif est de remplacer le foie malade par un foie sain d'un donneur.
La transplantation est le seul traitement curatif, mais la CBP récidive après transplantation dans environ trente pour cent des cas dans l'organe du donneur (récidive CBP), bien que cela soit généralement plus bénin. Les études montrent que la préparation avec certains programmes d'entraînement (préhabilitation avec exercices musculaires et d'effort) améliore le résultat et la récupération.
Futures études en cours
Actuellement, des études sur la fénofibrate dans des cohortes plus importantes, le saroglitazar (un autre type de fibrate) et la gengravingassay pour détecter précocement qui se détériorera le plus rapidement. Ceux-ci pourraient à l'avenir affiner davantage le choix du traitement, mais ne sont pas encore prêts pour les soins normaux.
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_Ces informations ne remplacent jamais le jugement d'un médecin. Discutez toujours de votre situation avec votre propre professionnel de santé._