# Modes de traitement du cancer des voies biliaires
Dans le cancer des voies biliaires, le traitement est généralement choisi en fonction du stade, de la localisation de la tumeur et de l'état de santé général du patient. Comme cette maladie n'est souvent découverte qu'à un stade avancé, de nombreux traitements visent à prolonger la vie et sa qualité. L'aperçu ci-dessous présente les traitements réguliers par phase.
---
Résection chirurgicale (ablation de la tumeur et du tissu environnant)
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
La chirurgie est la seule chance de guérison et est appliquée lorsque la tumeur est encore résécable—c'est-à-dire lorsqu'elle n'a pas atteint trop de vaisseaux sanguins importants ou d'autres structures vitales. Le chirurgien enlève la tumeur avec une marge de sécurité de tissu sain. Pour les tumeurs des voies biliaires proches du foie, cela s'accompagne parfois du retrait d'une partie du foie. Après l'intervention, les voies biliaires sont reconnectées à l'intestin grêle.
Cela nécessite une expertise médicale considérable. Un enseignement important des études récentes est que non seulement l'anatomie (localisation précise de la tumeur), mais aussi la biologie de la tumeur (schéma de croissance, anomalies génétiques) influencent le risque de récurrence. Cela aide les médecins à mieux évaluer si la chirurgie est utile.
Les effets secondaires connus sont ceux de toute grande chirurgie abdominale : infection, saignement, fuite du joint créé, et une longue période de récupération.
---
Chimiothérapie et immunothérapie néoadjuvantes (préopératoires)
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Avant la chirurgie, de nombreux patients reçoivent une chimiothérapie et parfois aussi une immunothérapie, en particulier si la tumeur est volumineuse ou difficile à enlever complètement. Cela réduit d'abord la tumeur, de sorte que la chirurgie peut mieux se dérouler. C'est ce qu'on appelle la « thérapie néoadjuvante ».
Une combinaison très utilisée est la gemcitabine et le cisplatine, deux chimiothérapies qui travaillent ensemble. La nouveauté est que l'ajout de durvalumab (une immunothérapie qui lève les blocages du système immunitaire) chez les patients présentant certaines caractéristiques tumorales améliore les perspectives. Des études récentes examinent comment cela fait une différence, en particulier pour les patients chez lesquels la tumeur semble initialement difficile à opérer.
Les effets secondaires connus de la chimiothérapie sont la fatigue, les troubles gastro-intestinaux, les modifications des globules sanguins et la perte de cheveux. L'immunothérapie peut provoquer des réactions auto-immunes.
---
Chimiothérapie systémique (en cas de cancer non résécable ou après récurrence)
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
Si la tumeur n'est pas résécable ou si elle s'est déjà métastasée, la chimiothérapie est le traitement standard. La gemcitabine et le cisplatine est la combinaison la plus utilisée et est incluse dans les directives internationales.
D'autres substances (comme le fluorouracile) peuvent également être utilisées, selon ce qui convient le mieux à l'individu. Certains patients reçoivent ensuite une chimiothérapie d'entretien pour retarder la récurrence.
Les effets secondaires sont similaires à ceux de la chimiothérapie néoadjuvante, mais comme le traitement se poursuit plus longtemps, ils peuvent avoir plus d'impact.
---
Immunothérapie (inhibiteurs de points de contrôle)
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
(en combinaison avec la chimiothérapie)
Les inhibiteurs immunitaires tels que le pembrolizumab et le nivolumab peuvent aider les cellules de défense à attaquer la tumeur. Dans le cancer des voies biliaires, ceci est particulièrement efficace en combinaison avec la chimiothérapie pour les tumeurs présentant des caractéristiques génétiques spécifiques.
Le durvalumab a été étudié chez les patients après la chirurgie ou comme supplément à la chimiothérapie avant la chirurgie. Les médecins déterminent par analyse tumorale quels patients en tireraient le plus de bénéfice.
Les effets secondaires sont liés au système immunitaire : les inflammations des poumons, de l'intestin, de la thyroïde, du pancréas ou d'autres organes se produisent.
---
Thérapie ciblée basée sur les caractéristiques tumorales
ExaminéiRésultats positifs dans les études cliniques, pas encore un traitement standard
(dépendant du type de mutation)
Certaines anomalies génétiques dans la tumeur peuvent justifier un traitement ciblé :
- **Inhibiteurs de l'IDH** : les patients présentant une mutation IDH peuvent bénéficier d'inhibiteurs d'IDH spécifiques. Ceci est un sujet de recherche active.
- **Inhibiteurs du FGFR** : si la tumeur modifie certains gènes de la famille FGFR, les inhibiteurs du FGFR peuvent aider. Ceci est examiné dans des essais cliniques.
- **Ciblé par KRAS** : les thérapies plus récentes ciblant les mutations KRAS (fréquentes dans le cancer des voies biliaires) sont en cours de développement.
Ces approches nécessitent une analyse tumorale pour confirmer la mutation. Les effets secondaires varient considérablement selon le médicament et doivent être discutés au cas par cas avec le médecin.
---
Thérapies locorégionales (traitement de zones spécifiques du foie)
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
(dans le cadre d'une approche ; non comme monothérapie en cas de maladie avancée)
Pour les tumeurs toujours dans le foie, mais non résécables, les interventions locales peuvent aider :
- **Radiothérapie** : l'irradiation externe ou interne peut ralentir la croissance tumorale. Les techniques plus récentes comme la radiothérapie « grid » explorent comment une meilleure distribution de dose est possible. Ceci a notamment été étudié pour les tumeurs volumineuses en amont d'une éventuelle intervention chirurgicale.
- **Chimio-embolisation transartérielle (TACE)** : la chimiothérapie est injectée directement dans le vaisseau sanguin vers la tumeur, puis ce vaisseau est fermé. Cela concentre la chimiothérapie dans la tumeur. Ceci a notamment été étudié pour les cholangiocarcinomes intrahépatiques (tumeurs entièrement dans le foie).
- **Perfusion artérielle hépatique (HAI)** : la chimiothérapie est administrée directement via un cathéter au tissu hépatique. Ceci a été étudié et appliqué, notamment en cas de métastases hépatiques.
Ces approches sont souvent associées à une chimiothérapie systémique. Les effets secondaires dépendent de la technique : la radiothérapie peut endommager le foie ; la TACE peut causer de la fièvre et de la douleur ; l'HAI nécessite une intervention pour placer le cathéter.
---
Pose de stent pour obstruction biliaire
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
(pour soulager les symptômes, non curatif)
De nombreux patients développent un ictère ou une stase biliaire parce que la tumeur obstrue les voies biliaires. Un stent (petit tube) est placé via une endoscopie ou en percutané (à travers la peau) dans les voies biliaires pour rétablir la circulation. Cela soulage les symptômes.
Une recherche sur de nouveaux matériaux de stent avec revêtements médicamenteux (pour prévenir la croissance tumorale dans le stent) est en cours, mais le stent standard reste la base. Les stents peuvent s'obstruer, nécessitant un remplacement. L'infection des voies biliaires (cholangite) est un risque.
---
Traitements de soutien et supplémentaires
ProuvéiInclus dans les directives officielles, ou approuvé par l'EMA ou la FDA
(pour la maîtrise des symptômes)
- **Gestion de la douleur** : selon le schéma de l'OMS, du paracétamol aux analgésiques puissants.
- **Traitement des nausées** et soins intestinaux contre les effets secondaires.
- **Support nutritionnel** : parce que la perte de poids et la malabsorption surviennent, notamment en cas d'obstruction des voies biliaires.
- **Soutien psychosocial** : les entretiens, le counseling et l'aide sociale aident à faire face aux difficultés.
---
Approches expérimentales en cours d'étude
ExpérimentaliEn cours d'étude, l'issue est encore inconnue
Diverses nouvelles directions sont explorées :
- **Thérapie par cellules CAR-T et thérapie TCR** : le système immunitaire lui-même est génétiquement modifié pour mieux attaquer la tumeur. Cela progresse en essais cliniques, aussi pour le cancer des voies biliaires.
- **Revêtements de stent bioactifs** : pour limiter l'échec du stent dû à la croissance tumorale.
- **Thérapie ciblée par FAP** : ciblant certaines cellules fibroblastiques (tissu de soutien) autour de la tumeur. Les études commencent maintenant.
- **Thérapie guidée par le son (thérapie sonodynamique)** : exploration des ultrasons combinés à des substances spécifiques.
Ceux-ci ne sont pas disponibles en routine et font partie de protocoles de recherche.
---
Facteurs influençant le choix
La décision de quel traitement convient dépend de :
- **Stade et localisation de la tumeur** (résécable ou non, intrahépatique vs. périhilaire vs. distale)
- **Biologie tumorale** (schéma de croissance, mutations génétiques)
- **État général** du patient (fonction organale, âge, autres maladies)
- **Traitements antérieurs**
- **Préférence et compréhension du pronostic** du patient et du médecin
De nombreux patients subissent des combinaisons de ces traitements dans différents ordres.
---
_Ces informations ne remplacent jamais le jugement d'un médecin. Discutez toujours de votre situation avec votre propre professionnel de santé._